CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Casal jovem, ambos com de 33 anos, vem ao consultório porque desejam ter um filho. Ela é tercigesta, nulípara. Há três anos vem tentando engravidar sem sucesso. Paciente referiu que antes ela conseguia engravidar, porém sofreu 3 abortamentos precoces, sendo o último há 4 anos. Em todas as gestações os embriões paravam de apresentar batimento cardíaco fetal antes de 9 semanas de idade gestacional. Todos os exames hormonais realizados não evidenciaram alterações. Cariótipo da paciente e do esposo: normais. Exame de imagem na época do último abortamento não evidenciou malformações uterinas. Realizou curetagem uterina no primeiro e no terceiro abortamentos. Ciclo menstrual costuma ser regular, porém há 5 meses não menstrua.Sobre o estado clínico do casal, é correto afirmar:
Amenorreia pós-curetagem + dificuldade de concepção = Síndrome de Asherman.
A infertilidade é definida por 1 ano de tentativas sem sucesso; a Síndrome de Asherman (sinéquias) é uma causa anatômica comum após procedimentos uterinos invasivos.
A investigação do casal infértil deve ser sistemática, avaliando os fatores masculino, tuboperitoneal, ovulatório e uterino. No caso apresentado, a paciente possui história de abortamento recorrente e passou por múltiplas curetagens uterinas. A curetagem é o principal fator de risco para a Síndrome de Asherman, onde o trauma à camada basal do endométrio promove a formação de tecido cicatricial e aderências intrauterinas. A amenorreia secundária de 5 meses em uma paciente com ciclos anteriormente regulares e histórico de procedimentos uterinos invasivos é um sinal de alerta clássico para sinéquias. Diferente da Síndrome de Rokitansky, que é uma agenesia mulleriana congênita (causa de amenorreia primária), a Síndrome de Asherman é adquirida. O diagnóstico padrão-ouro é a histeroscopia, que permite tanto a visualização direta da cavidade quanto o tratamento cirúrgico através da lise das sinéquias, visando restaurar a anatomia e a funcionalidade endometrial.
A infertilidade conjugal é definida como a ausência de gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares sem o uso de métodos contraceptivos. Em mulheres com mais de 35 anos, esse prazo pode ser reduzido para 6 meses devido à queda da reserva ovariana. É fundamental distinguir entre infertilidade primária, quando a mulher nunca engravidou, e infertilidade secundária, quando já houve gestação anterior (independente do desfecho), mas o casal não consegue conceber novamente. No caso clínico, o casal tenta há 3 anos e a paciente já teve 3 gestações, caracterizando infertilidade secundária. O diagnóstico de infertilidade não é excluído pelo fato de já terem gestado; pelo contrário, a história obstétrica prévia fornece pistas cruciais para a causa da dificuldade atual.
A Síndrome de Asherman caracteriza-se pela formação de aderências ou sinéquias dentro da cavidade uterina, geralmente resultantes de trauma endometrial por curetagens, infecções ou cirurgias. Essas aderências podem obliterar parcial ou totalmente a cavidade, impedindo a implantação do embrião ou obstruindo o trajeto dos espermatozoides, além de causar alterações menstruais como hipomenorreia ou amenorreia. No contexto de abortamento recorrente, as curetagens repetidas aumentam significativamente o risco de lesão da camada basal do endométrio, levando a essa condição anatômica que impede novas gestações de sucesso.
Tradicionalmente, define-se abortamento de repetição (ou recorrente) como a perda espontânea de três ou mais gestações consecutivas antes de 20-22 semanas de idade gestacional. No entanto, muitas sociedades médicas atuais sugerem iniciar a investigação após duas perdas, especialmente se a mulher tiver idade avançada. As causas principais incluem fatores genéticos (translocações balanceadas no cariótipo do casal), anatômicos (malformações uterinas ou sinéquias), endócrinos (disfunções tireoidianas ou diabetes descompensado) e imunológicos (como a Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo - SAAF).
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