UFPR/HC - Complexo Hospital de Clínicas da UFPR (PR) — Prova 2022
No ambulatório de infertilidade, a paciente J.K., de 32 anos, e seu marido F.L., de 34, vêm para atendimento. J.K. suspendeu o uso do contraceptivo combinado hormonal oral há 3 anos e, desde então, apresenta queixa de ciclos irregulares que chegam a atrasar 4 meses. Nega queixa de acne ou hirsutismo. Traz consigo alguns exames realizados em investigação na UBS: Histerossalpingografia - boa passagem de contraste e boa difusão em cavidade pélvica. Espermograma - 56 milhões por ml e 43% móveis. Ultrassom transvaginal com contagem de 23 folículos antrais em ovário direito e 15 em ovário esquerdo.A conduta para esse casal infértil é:
Anovulação (ciclos irregulares) + reserva ovariana alta → Indução de ovulação (Letrozol/Clomifeno) é 1ª linha.
Em casais com infertilidade por fator ovulatório (como SOP) e espermograma normal, a primeira linha de tratamento é a indução da ovulação com fármacos orais.
A infertilidade atinge cerca de 15% dos casais, sendo a disfunção ovulatória uma das causas mais comuns e tratáveis. No caso clínico, a irregularidade menstrual (atrasos de 4 meses) e a alta contagem de folículos antrais sugerem fortemente a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) como causa da anovulação crônica. O espermograma e a histerossalpingografia normais excluem fatores masculinos graves e tubários, permitindo o tratamento de baixa complexidade. A indução da ovulação visa restaurar a liberação mensal de um oócito, permitindo a concepção natural. O monitoramento ultrassonográfico é essencial para ajustar doses e minimizar o risco de gestações múltiplas. O uso de testosterona para o marido ou laparoscopia sem suspeita de endometriose são condutas incorretas neste cenário.
Atualmente, o letrozol (um inibidor da aromatase) é considerado a primeira linha para indução de ovulação em pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), superando o citrato de clomifeno em taxas de ovulação, gestação única e nascidos vivos. O letrozol promove um feedback negativo no hipotálamo ao reduzir os níveis de estrogênio, levando ao aumento do FSH sem o efeito antiestrogênico periférico no endométrio observado com o clomifeno, o que favorece a implantação.
A contagem de folículos antrais realizada por ultrassonografia transvaginal é um marcador fidedigno da reserva ovariana. Valores elevados (geralmente > 12-20 folículos no total ou por ovário, dependendo do critério utilizado) sugerem uma excelente reserva, comum na SOP, mas também alertam para um risco aumentado de Síndrome de Hiperestimulação Ovariana (SHEO) se forem utilizadas gonadotrofinas em altas doses. No caso clínico, a CFA de 38 folículos confirma alta reserva e reforça o diagnóstico de SOP.
A FIV é reservada como tratamento de terceira linha para pacientes com SOP. As indicações incluem falha nos protocolos de indução de ovulação de baixa complexidade (geralmente após 3 a 6 ciclos ovulatórios sem concepção), presença de outros fatores de infertilidade associados (como fator tubário bilateral ou fator masculino grave) ou necessidade de diagnóstico genético pré-implantacional. No casal em questão, como os outros exames são normais, a indução simples é o passo inicial correto.
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