Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2025
Paciente do sexo feminino, 34 anos, admitida na unidade de emergência com queixa de dor lombar, disúria, urgência urinária e febre baixa há 3 dias. A paciente relata que teve 4 episódios semelhantes nos últimos 6 meses, que foram tratados com antibióticos. Ela não possui comorbidades relevantes e não faz uso regular de medicamentos. Ao exame físico, está febril (37,8℃), apresenta pressão arterial de 120 × 80 mmHg, frequência cardíaca de 92 bpm, abdome levemente distendido, sem dor à palpação profunda. Exame ginecológico sem secreções ou lesões visíveis. Exame de urina com leucócitos 15-20 células por campo, nitritos positivos, hemácias 5-10 por campo, proteína +. Qual é a principal causa da infecção urinária de repetição nessa paciente?
ITU recorrente + falha terapêutica prévia → Suspeitar de resistência bacteriana ou tratamento inadequado.
Em mulheres jovens sem comorbidades, a recorrência frequente de ITUs após tratamento costuma estar ligada à persistência bacteriana por esquemas antibióticos ineficazes ou resistência.
A infecção do trato urinário recorrente em mulheres jovens é uma condição frequente na atenção primária e emergência. Embora fatores como atividade sexual e uso de espermicidas aumentem o risco, a falha na erradicação do patógeno original por tratamento inadequado é uma causa prevalente de 'recaída'. A distinção entre reinfecção (novo patógeno) e persistência (mesmo patógeno não eliminado) é crucial.\n\nO manejo envolve a confirmação diagnóstica por urocultura, a educação sobre higiene e hidratação, e, em casos selecionados, a profilaxia antibiótica (contínua ou pós-coital). O médico deve estar atento para não sobrecarregar o sistema com exames de imagem desnecessários em pacientes que não apresentam sinais de complicações estruturais, focando na escolha assertiva do antimicrobiano baseada no perfil de sensibilidade local.
A infecção do trato urinário (ITU) de repetição é definida pela ocorrência de dois ou mais episódios de infecção documentada em um período de seis meses, ou três ou mais episódios em um intervalo de doze meses. Em mulheres jovens e saudáveis, a causa mais comum não costuma ser uma alteração anatômica, mas sim fatores biológicos e comportamentais. No entanto, quando uma paciente apresenta recorrência precoce após o tratamento, deve-se suspeitar fortemente do uso inadequado de antibióticos ou da escolha de um esquema para o qual o patógeno apresenta resistência. O tratamento incompleto ou com droga ineficaz não erradica totalmente a carga bacteriana, permitindo que os microrganismos remanescentes causem uma nova infecção sintomática em curto prazo, muitas vezes selecionando cepas ainda mais resistentes no trato urinário.
A investigação por imagem (como ultrassonografia ou urografia) em mulheres com ITU de repetição não é recomendada de rotina, pois a maioria apresenta anatomia normal. A investigação deve ser reservada para casos específicos, como suspeita de nefrolitíase (dor persistente, hematúria macroscópica), história de cirurgia urológica prévia, episódios de pielonefrite grave, presença de patógenos incomuns (como Proteus, que se associa a cálculos de estruvita) ou quando há persistência de hematúria após a resolução da infecção. Nesses cenários, o objetivo é excluir fatores obstrutivos, divertículos vesicais ou cálculos que funcionem como nichos para a permanência bacteriana. Na ausência desses sinais de alerta, o foco deve ser na educação da paciente, mudança de hábitos e revisão da estratégia antibiótica.
A resistência bacteriana é um dos maiores desafios no manejo das ITUs. O uso indiscriminado ou incompleto de antibióticos, como quinolonas ou sulfas, tem levado ao surgimento de cepas de Escherichia coli produtoras de beta-lactamases de espectro estendido (ESBL). Quando um tratamento inicial falha em eliminar o patógeno devido à resistência, os sintomas podem remitir temporariamente mas retornar rapidamente. Por isso, em casos de recorrência, é fundamental realizar a urocultura com antibiograma antes de iniciar um novo ciclo empírico. Isso garante que a droga escolhida seja efetiva contra a cepa específica da paciente, evitando o ciclo de tratamentos ineficazes que apenas selecionam bactérias mais agressivas e dificultam a cura definitiva do quadro clínico apresentado.
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