HVC - Hospital Vera Cruz (SP) — Prova 2023
Mulher, com idade gestacional de 20 semanas, comparece à unidade de emergência com queixa de dor em baixo ventre, ardência urinar e aumento da frequência de micção há dois dias. Nega febre ou outros sintomas no momento. Tem história de quatro gestações, com três partos, sendo os dois últimos cesarianas. Também relatou que teve um episódio semelhante com 13 semanas de gestação, o qual foi tratado com resolução total dos sintomas, e que na segunda consulta de pré-natal precisou fazer uso de antibiótico para tratar uma infecção urinária (ITU), mesmo sem ter nenhum sintoma na ocasião. Considerando-se o histórico da paciente, qual é a orientação que deve ser realizada após a resolução do quadro atual?
ITU recorrente na gestação (≥2 episódios) → Profilaxia antibiótica até o fim do puerpério.
Gestantes com dois ou mais episódios de ITU (incluindo bacteriúria assintomática tratada) têm indicação de profilaxia antibiótica contínua para prevenir pielonefrite e complicações obstétricas.
A infecção do trato urinário (ITU) é a complicação médica mais comum da gestação. As alterações anatômicas e fisiológicas, como a compressão mecânica dos ureteres pelo útero gravídico e o relaxamento da musculatura lisa ureteral mediado pela progesterona, facilitam a estase urinária e o refluxo vesicoureteral. Essas condições transformam uma bacteriúria assintomática, que em mulheres não grávidas seria benigna, em um fator de risco crítico para pielonefrite aguda em até 40% dos casos não tratados. O manejo agressivo das ITUs na gestação visa reduzir a morbimortalidade materna e perinatal. A pielonefrite gestacional é uma causa importante de internação hospitalar, podendo levar a choque séptico, insuficiência renal e síndrome do desconforto respiratório agudo. Do ponto de vista obstétrico, a ITU está fortemente ligada ao trabalho de parto prematuro e à ruptura prematura de membranas. Portanto, a identificação de pacientes com perfil de recorrência e a instituição imediata de profilaxia supressiva até o puerpério é uma medida de proteção fundamental no pré-natal de alto risco.
Na gestação, a profilaxia antibiótica contínua (ou supressiva) está indicada quando a paciente apresenta infecção do trato urinário (ITU) recorrente. O critério para recorrência na gravidez é a ocorrência de dois ou mais episódios de ITU durante o período gestacional. É fundamental destacar que, para fins de indicação de profilaxia, tanto os episódios de cistite aguda quanto os de bacteriúria assintomática (desde que devidamente diagnosticados por urocultura e tratados) são contabilizados. No caso clínico apresentado, a paciente teve uma bacteriúria assintomática com 13 semanas e uma cistite com 20 semanas, totalizando dois episódios e preenchendo o critério para profilaxia contínua.
Uma vez indicada a profilaxia antibiótica contínua para ITU recorrente na gestação, ela deve ser mantida durante todo o restante da gravidez e estendida até o final do período puerperal (geralmente 42 dias após o parto). O puerpério ainda é um período de alto risco para complicações urinárias devido à lenta involução das alterações fisiológicas do trato urinário, como a dilatação ureteral e a estase urinária persistente. O objetivo dessa estratégia é manter a urina estéril e prevenir a ascensão bacteriana para os rins, reduzindo drasticamente a incidência de pielonefrite, que está associada a riscos de sepse materna e parto prematuro.
Os antibióticos utilizados na profilaxia contínua devem ter baixo perfil de resistência e segurança fetal comprovada. As opções de primeira linha incluem a Nitrofurantoína (100 mg VO, uma vez ao dia, preferencialmente à noite) e a Cefalexina (250 mg a 500 mg VO, uma vez ao dia). A Nitrofurantoína é excelente por atingir altas concentrações urinárias e ter pouco efeito na flora vaginal e intestinal, mas deve ser evitada no termo em pacientes com risco de deficiência de G6PD. Outra opção é a Fosfomicina trometamol (3g VO a cada 7-10 dias). A escolha deve ser guiada, sempre que possível, pelos resultados das uroculturas anteriores da paciente (antibiograma).
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