Infecção de Sítio Cirúrgico: Prevenção em Apendicite Perfurada

UFMA/HU-UFMA - Hospital Universitário da UFMA (MA) — Prova 2015

Enunciado

Paciente submetido à laparotomia exploradora com achado de peritonite difusa por apendicite aguda perfurada. Qual das opões abaixo está associada à menor taxa de infecção de sítio cirúrgico do tipo incisional?

Alternativas

1. A) Fechamento completo da aponeurose com pontos contínuos e fio monofilamentar, permanecendo a pele e o tecido celular subcutâneo abertos temporariamente. 
2. B) Manter o paciente em peritoneostomia com "bolsa de Bogotá".
3. C) Fechamento completo da aponeurose com pontos separados e fio multifilamentar, limpeza mecânica do tecido celular subcutâneo com antissépticos, seguido de fechamento em múltiplos planos com fio absorvível, completada com o fechamento hermético da pele.
4. D) Fechamento primário de todos os planos da ferida, mantendo dreno tipo suctor, no tecido celular subcutâneo, exteriorizado por contra-abertura na pele.
5. E) Fechamento primário apenas do tecido celular subcutâneo e pele, mantendo a aponeurose aberta, já que este tecido é menos vascularizado e mais sujeito à infecção. 

Pérola Clínica

Peritonite difusa → fechamento primário tardio (aponeurose fechada, pele/subcutâneo abertos) ↓ infecção de sítio cirúrgico.

Resumo-Chave

Em cirurgias com alto risco de contaminação, como peritonite difusa por apendicite perfurada, o fechamento primário tardio da pele e subcutâneo (mantendo-os abertos temporariamente após o fechamento da aponeurose) permite a drenagem e reduz significativamente a taxa de infecção de sítio cirúrgico.

Contexto Educacional

A infecção de sítio cirúrgico (ISC) é uma das complicações mais comuns e onerosas em cirurgia, especialmente em procedimentos que envolvem contaminação significativa, como a laparotomia exploradora por peritonite difusa secundária a apendicite aguda perfurada. A escolha da técnica de fechamento da ferida operatória é crucial para minimizar esse risco. Em casos de contaminação intensa, como a peritonite difusa, o fechamento primário completo de todos os planos da ferida aumenta drasticamente o risco de ISC. A estratégia mais eficaz para reduzir essa taxa é o fechamento primário tardio, também conhecido como fechamento por segunda intenção modificada. Essa técnica envolve o fechamento da aponeurose (que é o plano mais importante para a integridade da parede abdominal) com fio monofilamentar (menos reativo e com menor chance de abrigar bactérias), enquanto a pele e o tecido celular subcutâneo são deixados abertos temporariamente. Manter a pele e o subcutâneo abertos permite a drenagem de exsudatos, a inspeção diária da ferida e a limpeza, reduzindo a carga bacteriana antes de um fechamento secundário (se necessário) ou permitindo a cicatrização por segunda intenção. Essa abordagem é superior a outras opções como o fechamento primário completo com drenos ou o uso de fios multifilamentares em tecidos contaminados, que podem servir como nicho para bactérias. Para residentes, dominar essas técnicas é fundamental para a prática cirúrgica segura e para otimizar os resultados pós-operatórios.

Perguntas Frequentes

O que é o fechamento primário tardio de uma ferida cirúrgica?

O fechamento primário tardio, ou fechamento por segunda intenção modificada, consiste em fechar a aponeurose primariamente, mas deixar a pele e o tecido celular subcutâneo abertos por alguns dias para observação e drenagem, fechando-os posteriormente se não houver sinais de infecção.

Por que o fechamento primário tardio é preferível em feridas contaminadas?

Em feridas contaminadas, o fechamento primário tardio permite que a área seja inspecionada, drenada e limpa, reduzindo a carga bacteriana e, consequentemente, o risco de infecção de sítio cirúrgico, que é uma complicação grave.

Quais fatores aumentam o risco de infecção de sítio cirúrgico?

Fatores como contaminação intraoperatória (peritonite, apendicite perfurada), tempo cirúrgico prolongado, má técnica cirúrgica, presença de corpos estranhos, imunossupressão do paciente e diabetes aumentam o risco de ISC.

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