SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2022
Uma paciente de 18 anos iniciou terapia dialítica há 6 meses, em decorrência de nefrite lúpica. Ela já é anúrica e dialisa através de cateter de longa permanência nas segundas, quartas e sextas-feiras. Tendo faltado à sessão da segunda-feira, ela chegou na quarta-feira, com uma história de febre há 2 dias e dispneia há 3 horas. Ao exame, ela apresentava cianose de extremidades, sudorese, PA 140 x 80 mmHg, FC 132 bpm, estertores finos até ápices de ambos os campos pulmonares e um novo sopro sistólico em foco mitral que irradiava para a axila. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para o caso.
Paciente em hemodiálise com sepse e cateter → iniciar ATB empírico, coletar hemoculturas (cateter e periférico), e ajustar doses de ATB para o final da diálise.
Pacientes em hemodiálise com cateter de longa permanência são de alto risco para infecções graves, incluindo endocardite. A febre e dispneia após falta à diálise sugerem sepse e sobrecarga hídrica. A administração de antibióticos dialisáveis deve ser feita ao final da sessão para garantir a eficácia terapêutica.
Pacientes em terapia dialítica, especialmente aqueles com cateteres de longa permanência, apresentam um risco significativamente elevado de desenvolver infecções graves, como bacteremia relacionada ao cateter e endocardite infecciosa. A nefrite lúpica como causa da doença renal crônica também pode predispor a um estado de imunossupressão. A apresentação clínica com febre, dispneia, taquicardia e um novo sopro cardíaco é altamente sugestiva de sepse e possível endocardite. A falta à sessão de diálise contribui para a sobrecarga hídrica, manifestada por dispneia e estertores pulmonares. O diagnóstico de infecção relacionada ao cateter exige a coleta de hemoculturas, idealmente tanto do cateter quanto de uma veia periférica, para comparar o tempo de positividade. O tratamento empírico deve ser iniciado prontamente com antibióticos de amplo espectro que cubram Staphylococcus aureus (incluindo MRSA, se houver risco) e Gram-negativos, considerando a possibilidade de endocardite. O manejo dos antibióticos em pacientes dialíticos é crucial. Muitos antibióticos são dialisáveis, ou seja, são removidos durante a sessão de hemodiálise. Para garantir níveis terapêuticos adequados, a dose de antibióticos dialisáveis deve ser administrada ao final da sessão de diálise, permitindo que o fármaco permaneça no organismo do paciente até a próxima sessão. A decisão de remover o cateter depende da gravidade da infecção e do patógeno, mas a estabilização do paciente e o início da antibioticoterapia são prioridades.
Sinais de infecção relacionada a cateter incluem febre, calafrios, hipotensão, dor ou eritema no local de inserção do cateter, e bacteremia confirmada por hemoculturas, especialmente com tempo diferencial de positividade entre amostras do cateter e periféricas.
Para antibióticos dialisáveis, a dose deve ser administrada ao final da sessão de hemodiálise para evitar sua remoção e garantir níveis terapêuticos adequados. Para antibióticos não dialisáveis, o ajuste da dose é feito com base na função renal residual, se houver, ou em intervalos prolongados.
Suspeitar de endocardite em paciente dialítico com febre persistente, bacteremia sem foco claro, novo sopro cardíaco ou piora de sopro preexistente, fenômenos embólicos ou imunológicos, e evidência de vegetações em ecocardiograma.
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