FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2020
Mulher de 30 anos de idade, com doença renal em fase terminal em tratamento dialítico, através de um cateter tunelado no ombro evolui com febre e dor lombar intensa. Ao exame, ela está desconfortável e diaforética, mas hemodinamicamente estável. Ela apresenta um sopro protossistólico suave, 2+ / 6+. O sítio do cateter está vermelho e quente, mas não há exsudato purulento. Ela se queixa de muita dor lombar. O exame neurológico é normal. Não há evidências de lesões de Janeway, nódulos de Osler ou manchas de Roth. A contagem de leucócitos é 16.700, com 12% de formas jovens. A avaliação imediata deve incluir todas as opções a seguir, exceto:
Paciente dialítica com febre, dor lombar e cateter infectado → alta suspeita de sepse, espondilodiscite e endocardite. Ecocardiograma transtorácico (ETT) pode ser insuficiente.
Paciente em diálise com cateter tunelado infectado, febre e dor lombar intensa sugere infecção sistêmica com possível disseminação hematogênica (espondilodiscite, endocardite). A avaliação imediata deve focar na remoção da fonte de infecção (cateter), hemoculturas e antibioticoterapia empírica. A RM de medula lombar é crucial para a dor lombar. Um ecocardiograma transtorácico (ETT) pode ter baixa sensibilidade para vegetações pequenas, sendo o transesofágico (ETE) preferível se a suspeita de endocardite for alta.
Pacientes em hemodiálise com cateteres tunelados têm alto risco de infecções relacionadas ao cateter, que podem evoluir para sepse e complicações graves. O quadro de febre, dor lombar intensa, leucocitose com desvio à esquerda e um sítio de cateter inflamado, mesmo sem exsudato purulento, é altamente sugestivo de uma infecção sistêmica. A dor lombar intensa, em particular, levanta a suspeita de espondilodiscite (infecção dos discos intervertebrais e vértebras), uma complicação comum da bacteremia em pacientes com cateteres. A avaliação imediata deve focar na identificação da fonte da infecção e no tratamento agressivo. A remoção do cateter dialítico é uma medida crucial, pois o cateter é a provável porta de entrada e um foco de infecção persistente. A coleta de hemoculturas (pelo menos duas amostras de sítios diferentes, incluindo uma do cateter) é essencial antes de iniciar a antibioticoterapia empírica, que deve ter ampla cobertura para germes Gram-positivos (incluindo MRSA, como vancomicina) e Gram-negativos. A dor lombar intensa exige investigação por imagem. A Ressonância Magnética (RM) da medula lombar é o exame de escolha para diagnosticar espondilodiscite, sendo mais sensível que a tomografia ou radiografias simples. Embora a paciente apresente um sopro cardíaco, o ecocardiograma transtorácico (ETT) pode ter sensibilidade limitada para detectar vegetações pequenas em endocardite infecciosa, especialmente em pacientes com cateteres ou próteses. Nesses casos, o ecocardiograma transesofágico (ETE) é geralmente superior e seria a escolha mais adequada se a suspeita de endocardite for alta, tornando o ETT a opção "exceto" para uma avaliação imediata e completa em um cenário de alta suspeita.
As principais complicações incluem sepse, endocardite infecciosa, osteomielite (incluindo espondilodiscite) e abscessos metastáticos, devido à disseminação hematogênica do patógeno.
O cateter é a provável fonte da infecção e sua remoção é crucial para controlar a bacteremia e prevenir a persistência da infecção, especialmente em casos de sepse ou suspeita de endocardite/espondilodiscite.
A ETE é mais sensível que o ETT para detectar vegetações pequenas, abscessos e outras lesões valvares, sendo preferível em pacientes com alta suspeita de endocardite, especialmente aqueles com próteses valvares ou cateteres de longa permanência.
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