UNIRV - Universidade de Rio Verde (GO) — Prova 2022
Puérpera, no 7º dia pós-cesárea, apresenta queixa de febre e dor abdominal. Ao exame, encontra-se temperatura oral de 38°C, mamas túrgidas, abdome flácido, doloroso em região suprapúbica. Ao toque, útero doloroso e hipoinvoluído. Loquiação de aspecto normal. O diagnóstico mais provável e o tratamento são:
Febre + dor suprapúbica + útero doloroso/hipoinvoluído no puerpério = infecção puerperal (endometrite), tratar com clindamicina + gentamicina.
O quadro clínico de febre, dor abdominal suprapúbica e útero doloroso e hipoinvoluído em puérpera no 7º dia pós-cesárea é altamente sugestivo de infecção puerperal, mais especificamente endometrite. O esquema antibiótico de escolha para infecções puerperais graves, especialmente após cesárea, é a combinação de clindamicina (para anaeróbios) e gentamicina (para Gram-negativos).
A infecção puerperal é uma das principais causas de morbimortalidade materna em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento. Define-se como qualquer infecção bacteriana do trato genital que ocorre entre o momento da ruptura das membranas ou do parto e os 42 dias pós-parto. A endometrite puerperal, uma infecção do endométrio, é a forma mais comum de infecção puerperal, sendo mais prevalente após o parto cesáreo. O quadro clínico típico de endometrite puerperal inclui febre (geralmente >38°C), dor abdominal suprapúbica, útero doloroso à palpação e subinvoluído (não retornando ao tamanho esperado para o período pós-parto). A loquiação pode ser fétida ou purulenta, mas em alguns casos, como o descrito, pode ter aspecto normal, o que não exclui o diagnóstico. A cesárea é um fator de risco significativo devido à manipulação cirúrgica e à exposição do útero a bactérias da flora vaginal e intestinal. O tratamento da endometrite puerperal é essencialmente antibiótico, com o objetivo de cobrir os patógenos mais comuns, que incluem bactérias Gram-positivas, Gram-negativas e anaeróbios. A combinação de clindamicina e gentamicina é o esquema de primeira linha amplamente recomendado, pois oferece excelente cobertura para esse espectro bacteriano. A resposta ao tratamento geralmente é rápida, com melhora clínica em 48-72 horas. Para residentes, o reconhecimento precoce dos sinais e sintomas e a instituição imediata da terapia antibiótica adequada são cruciais para prevenir complicações graves como abscesso pélvico, tromboflebite séptica pélvica e sepse.
A infecção puerperal é definida pela presença de febre (temperatura oral ≥ 38°C) em dois ou mais dias do puerpério, excluindo-se as primeiras 24 horas pós-parto, associada a sinais e sintomas de infecção, como dor abdominal, útero doloroso, loquiação fétida ou purulenta.
Essa combinação oferece cobertura de amplo espectro contra os principais patógenos envolvidos na endometrite puerperal: a gentamicina cobre bacilos Gram-negativos (como E. coli) e a clindamicina cobre anaeróbios (como Bacteroides fragilis) e cocos Gram-positivos (como Streptococcus), que são comuns em infecções pélvicas.
Os fatores de risco incluem cesárea (principalmente de emergência), trabalho de parto prolongado, ruptura prolongada de membranas, corioamnionite, múltiplas toques vaginais, obesidade, diabetes e anemia. A profilaxia antibiótica pré-cesárea é crucial para reduzir o risco.
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