SEMUSA (SMS) Macaé — Prova 2020
Paciente 62 anos, está internada há dois meses no Hospital Municipal em decorrência de politrauma por atropelamento. Ela teve fratura de úmero direito, tíbia direita, sendo abordada cirurgicamente para ambas e fratura de maxilar com tratamento conservador. Fez uso de amoxilina-clavulato por hemossinus. No período pós-operatório apresentou múltiplas complicações: pneumotórax pós-punção venosa profunda, pneumonia nosocomial tratada com tazocim e infecção urinária associada a cateter vesical tratada com ertapenem, trombose venosa profunda em membro inferior direita, úlcera por pressão sacra estágio 3. Paciente é diabética insulino-dependente, hipertensa, portadora de insuficiência renal crônica estágio III. Há 48 horas, paciente apresenta febre 38,5ºC associada a diarréia de forte intensidade. Possui um acesso venoso periférico, sem sinais de flebite no segundo dia de punção. As evacuações são de fezes aquosas, explosivas, sem sangue, com muco eventual, associada a cólica abdominal. EAF evidencia leucócitos fecais. Marque a opção menos adequada:
Diarreia nosocomial pós-ATB em paciente grave → suspeitar Clostridium difficile; não iniciar meropenem empiricamente.
A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para infecção por Clostridium difficile (internação prolongada, uso de múltiplos antibióticos de amplo espectro). A diarreia aquosa, explosiva, com leucócitos fecais, é altamente sugestiva. Iniciar meropenem empiricamente sem investigação específica é inadequado, pois pode piorar o quadro ou mascarar o diagnóstico.
A infecção por Clostridium difficile (ICD) é uma das principais causas de diarreia nosocomial, representando um desafio significativo em ambientes hospitalares. É causada pela proliferação da bactéria Clostridioides difficile no cólon, que produz toxinas A e B, levando à inflamação e diarreia. A epidemiologia da ICD está diretamente ligada ao uso de antibióticos, que alteram a microbiota intestinal normal, permitindo a colonização e supercrescimento do C. difficile. A fisiopatologia envolve a disbiose intestinal induzida por antibióticos, permitindo que esporos de C. difficile germinem e produzam toxinas. A suspeita diagnóstica deve ser alta em pacientes com diarreia (≥3 evacuações não formadas em 24h) que foram hospitalizados ou usaram antibióticos nos últimos 3 meses. O diagnóstico é confirmado pela detecção das toxinas A/B ou do gene da toxina nas fezes. Leucócitos fecais podem indicar inflamação, mas não são específicos. O tratamento da ICD envolve a suspensão do antibiótico causador (se possível) e o início de terapia específica com vancomicina oral ou fidaxomicina. Em casos graves ou fulminantes, pode ser necessária a associação de metronidazol intravenoso e, em situações extremas, colectomia. A prevenção inclui o uso racional de antibióticos e medidas rigorosas de controle de infecção.
Os principais fatores de risco incluem internação prolongada, idade avançada, uso prévio de antibióticos de amplo espectro (especialmente clindamicina, cefalosporinas e fluoroquinolonas), quimioterapia e comorbidades graves.
A conduta inicial envolve a suspensão do antibiótico em uso (se possível), coleta de fezes para pesquisa de toxinas A e B e, em casos graves, início de tratamento específico com vancomicina oral ou fidaxomicina.
Iniciar meropenem empiricamente é inadequado porque ele é um antibiótico de amplo espectro que pode desequilibrar ainda mais a microbiota intestinal, favorecendo a proliferação de Clostridium difficile e piorando o quadro, além de não tratar a infecção específica.
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