SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2023
Homem, 56 anos de idade, em 7º dia de internação para tratamento de pneumonia, inicia quadro de diarreia com mais de 10 evacuações ao dia, presença de muco e pequena quantidade de sangue. Tem urgência, incontinência e tenesmo. Nega comorbidades prévias. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral, com PA: 110x70mmHg, FC: 100bpm, FR: 13irpm, T. Axiliar: 37,7º C, descorado 1+/4, anictérico, acianótico. Ausculta cardíaca sem alterações, ausculta respiratória com estertores finos em base direita. Abdome levemente distendido, com ruídos hidroaéreos aumentados, doloroso à palpação difusamente. Solicitada coprocultura, em aguardo.Considerando o caso clínico descrito, indique a hipótese diagnóstica mais provável.\n
Diarreia profusa + uso prévio de antibióticos (pneumonia) = Colite por C. difficile.
A infecção por Clostridioides difficile deve ser a principal suspeita em pacientes hospitalizados que desenvolvem diarreia após uso de antibióticos de largo espectro.
A infecção por Clostridioides difficile (ICD) é a causa mais comum de diarreia infecciosa em ambiente hospitalar. A fisiopatologia envolve a disbiose da microbiota colônica induzida por antimicrobianos, permitindo a colonização e supercrescimento do C. difficile produtor de toxinas. As toxinas A (enterotoxina) e B (citotoxina) causam inflamação intensa, aumento da permeabilidade vascular e formação de exsudatos fibrinopurulentos (pseudomembranas). Clinicamente, manifesta-se desde diarreia leve até colite fulminante e megacólon tóxico. A suspeita deve ser imediata em qualquer paciente com >3 evacuações não moldadas em 24h associadas a fatores de risco. O manejo inclui a interrupção do antibiótico desencadeante, se possível, e o início imediato da terapia específica, além de rigorosas medidas de precaução de contato (lavagem das mãos com água e sabão, pois o álcool gel não elimina os esporos).
O principal fator de risco é a exposição prévia a antibióticos, especialmente clindamicina, quinolonas, cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações e carbapenêmicos, que alteram a microbiota intestinal normal. Outros fatores incluem idade avançada (>65 anos), hospitalização prolongada, uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) e imunossupressão. No caso apresentado, o paciente estava no 7º dia de tratamento para pneumonia, o que sugere fortemente o uso de antibióticos como gatilho para a proliferação da bactéria e liberação de toxinas.
O diagnóstico baseia-se na detecção das toxinas A e B nas fezes (via ELISA) ou na detecção do gene da toxina por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT/PCR). A pesquisa do antígeno glutamato desidrogenase (GDH) é um teste de triagem sensível, mas pouco específico. A colonoscopia pode ser utilizada em casos graves ou duvidosos para visualizar as pseudomembranas (placas amareladas aderidas à mucosa), embora não seja necessária para o diagnóstico inicial na maioria dos casos clínicos típicos.
Atualmente, as diretrizes (IDSA/SHEA) recomendam a Fidaxomicina ou a Vancomicina oral como terapias de primeira linha para episódios iniciais (não graves e graves). O Metronidazol oral é reservado apenas para casos não graves em cenários onde as outras opções não estão disponíveis. Em casos fulminantes (hipotensão, íleo paralítico, megacólon), utiliza-se Vancomicina oral em doses maiores associada a Metronidazol intravenoso, podendo-se considerar enemas de Vancomicina se houver íleo.
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