HMASP - Hospital Militar de Área de São Paulo — Prova 2023
Mulher, 50 anos vai ao departamento de emergência com queixa de diarreia aquosa. Refere perda ocasional de sangue nas fezes, porém a maior parte das evacuações são semilíquidas e aquosas. Esteve internada por infecção do trato urinário há 2 semanas e teve alta com ampicilina oral por 4 dias. Apresenta-se em BEG, levemente desidratada, febril e com leucocitose. Abdômen doloroso difusamente. Qual o próximo passo mais apropriado neste momento?
Diarreia pós-ATB + febre + leucocitose → Suspeitar C. difficile; pesquisar toxinas A/B nas fezes.
A história de uso recente de antibióticos (ampicilina) em paciente com diarreia aquosa, febre e leucocitose é altamente sugestiva de infecção por Clostridioides difficile. O diagnóstico é confirmado pela detecção das toxinas A e B nas fezes, sendo o próximo passo mais apropriado.
A infecção por Clostridioides difficile (ICD) é uma causa comum de diarreia associada a antibióticos e uma preocupação significativa em ambientes hospitalares. É causada pela proliferação de C. difficile no cólon após a disrupção da microbiota intestinal normal por antibióticos, levando à produção de toxinas que causam inflamação e diarreia. A incidência e a gravidade da ICD têm aumentado, tornando seu reconhecimento e manejo essenciais para residentes. O diagnóstico da ICD baseia-se na suspeita clínica, especialmente em pacientes com diarreia e histórico de uso recente de antibióticos, hospitalização ou idade avançada. A confirmação laboratorial é feita pela detecção das toxinas A e B de C. difficile nas fezes, ou pela identificação do gene da toxina (PCR). Outros achados como leucocitose e dor abdominal difusa reforçam a suspeita. A colonoscopia não é o exame de primeira linha, sendo reservada para casos atípicos ou complicações. O tratamento da ICD varia conforme a gravidade, mas geralmente envolve a suspensão do antibiótico causador (se possível) e o uso de metronidazol ou vancomicina oral. Em casos graves ou refratários, outras opções como fidaxomicina ou transplante de microbiota fecal podem ser consideradas. A prevenção da transmissão nosocomial através de higiene das mãos e isolamento de contato é fundamental.
Os principais fatores de risco incluem uso recente de antibióticos (especialmente clindamicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas), idade avançada, hospitalização prolongada, uso de inibidores de bomba de prótons e comorbidades graves.
A pesquisa das toxinas A e B é crucial porque são as toxinas que causam a patologia da colite pseudomembranosa. Sua detecção nas fezes confirma a presença de uma cepa toxigênica e ativa da bactéria, guiando o tratamento adequado.
Deve-se suspeitar em qualquer paciente que desenvolva diarreia (geralmente aquosa, mas pode ter sangue) durante ou até 3 meses após o uso de antibióticos, especialmente se houver febre, dor abdominal, leucocitose e desidratação.
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