SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025
Uma mulher de 18 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, dirigiu‑se ao pronto‑socorro de um hospital municipal com náusea, vômitos, diarreia líquida sem produtos patológicos, mialgia, sensação febril e astenia. Esse quadro teve início dois dias antes da admissão, com piora no dia atual, com sete episódios de fezes líquidas nas últimas 24 horas. A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos. Ao exame físico: afebril; regular estado geral; levemente desidratada; bem perfundida e com extremidades quentes; abdome flácido; um pouco de dor à palpação profunda difusamente; sem sinais de peritonite; e sinais vitais marcando PA de 110 x 75 mmHg e FC de 87 bpm.A equipe do hospital municipal optou pela internação hospitalar para hidratação, sintomáticos e antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxone e metronidazol). Os exames admissionais evidenciaram PCR de 19 (elevado), função renal e hemograma sem alterações dignas de nota, a não ser pela discreta leucocitose. No segundo dia de internação, já havia ampla melhora do quadro de diarreia, PCR de 9, porém ainda inapetente e um pouco nauseada. Portanto, optaram por manter a internação por mais um dia. No terceiro dia de internação, a paciente relatou muita náusea, gosto metálico na boca, inapetência sem melhora. A mãe da paciente no leito preocupada e nervosa pela ausência de melhora sintomática da filha. Exames com PCR de 4, enzimas hepáticas, canaliculares, bilirrubinas e coagulograma sem alterações. O quadro de diarreia seguiu em ampla melhora.Somente no quinto dia de internação, a paciente evoluiu com melhora clínica significativa. A equipe médica realizou alta hospitalar com ciprofloxacino via oral para completar sete dias em domicílio. Após duas semanas, a paciente retornou devido a um novo episódio diarreico, que teve início no dia anterior, com picos febris aferidos de 37,9 oC. A mãe da paciente estava extremamente nervosa e exigiu uma tomografia de abdome. Os médicos do pronto‑socorro, então, solicitaram uma tomografia computadorizada de abdome, que evidenciou sinais de processo inflamatório, predominando no intestino grosso.Com base nessa situação hipotética, assinale a conduta adequada, considerando esse quadro clínico.
Diarreia após uso de antibiótico (Ceftriaxone/Cipro) → Suspeita de C. difficile → Vancomicina Oral.
O uso prévio de múltiplos antibióticos altera a microbiota, permitindo a proliferação de C. difficile; a vancomicina oral é superior ao metronidazol para o tratamento inicial de episódios clínicos.
A infecção por Clostridioides difficile (ICD) tornou-se a principal causa de diarreia nosocomial e uma preocupação crescente na comunidade. A patogênese envolve a produção de enterotoxinas que causam inflamação intensa e formação de pseudomembranas. As diretrizes atuais (IDSA/SHEA) priorizam a vancomicina oral ou a fidaxomicina como primeira linha, relegando o metronidazol apenas a casos leves em pacientes jovens sem acesso às outras medicações. A recorrência é comum e exige estratégias de tratamento prolongado ou transplante de microbiota fecal.
A vancomicina é uma molécula grande e altamente hidrofílica que não é absorvida pelo trato gastrointestinal. Quando administrada por via oral, ela permanece no lúmen intestinal em concentrações muito elevadas, agindo diretamente sobre o Clostridioides difficile. Se administrada por via endovenosa, a droga não é excretada no lúmen do cólon em níveis terapêuticos, tornando-se ineficaz para tratar a infecção intraluminal.
Virtualmente qualquer antibiótico pode predispor à infecção, mas os grupos de maior risco incluem as clindamicinas, as fluoroquinolonas (como ciprofloxacino), as cefalosporinas de 2ª e 3ª gerações e as penicilinas de amplo espectro. Esses fármacos causam uma disbiose significativa na microbiota colônica normal, eliminando competidores naturais do C. difficile.
O diagnóstico baseia-se na detecção das toxinas A e B nas fezes (via ELISA) ou na detecção do gene da toxina por testes de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT/PCR). A pesquisa do antígeno Glutamato Desidrogenase (GDH) é frequentemente usada como teste de triagem inicial devido à sua alta sensibilidade, mas baixa especificidade para cepas toxigênicas.
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