IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2024
Mulher de 58 anos de idade comparece em consulta ambulatorial para seguimento de lúpus eritematoso sistêmico. Tem história desta doença há 20 anos, com acometimento cutâneo, hematológico, articular e renal (nefrite lúpica tipo IV) previamente. Em virtude desta última, apresentou perda progressiva de função renal, evoluindo com necessidade de terapia de substituição renal (hemodiálise) há 7 anos. No momento está assintomática, estando em uso de hidroxicloroquina 400mg/dia e azatioprina 25mg/dia. Apresentou exames laboratoriais que evidenciam nova atividade hematológica da doença e um PPD de 9mm (exame de PPD prévio, realizado no ano anterior, com resultado de 7mm). Foi então indicado o início de prednisona 70mg (1mg/kg/dia) e aumento de azatioprina. Qual é a conduta que deve ser adotada neste momento quanto ao resultado do PPD?
LES + PPD 9mm + imunossupressão (prednisona alta dose) → Tratar infecção latente por tuberculose.
Pacientes com doenças autoimunes como Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em uso de imunossupressores, especialmente antes de iniciar ou escalar doses de corticosteroides, devem ter o PPD avaliado. Um PPD ≥ 5mm é considerado positivo em imunocomprometidos e indica tratamento da infecção latente por tuberculose para prevenir reativação da doença.
A infecção latente por tuberculose (ILTB) é uma condição em que o indivíduo está infectado pelo Mycobacterium tuberculosis, mas não apresenta sintomas da doença ativa. Em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em uso de imunossupressores, o risco de reativação da tuberculose é significativamente maior. A triagem para ILTB é, portanto, uma etapa fundamental antes de iniciar ou intensificar a terapia imunossupressora. O diagnóstico da ILTB é feito principalmente pelo teste tuberculínico (PPD) ou por testes de liberação de interferon gama (IGRA). Em pacientes imunocomprometidos, um PPD com enduração ≥ 5mm é considerado positivo. A decisão de tratar a ILTB é baseada no risco individual de reativação, que é elevado em pacientes com LES que receberão altas doses de corticosteroides ou outros imunossupressores. A conduta de tratar a ILTB visa prevenir a progressão para a doença ativa, que pode ser devastadora. O tratamento da ILTB geralmente envolve o uso de isoniazida por um período de 6 a 9 meses, ou esquemas mais curtos com rifampicina ou combinações. É essencial monitorar a adesão ao tratamento e a ocorrência de efeitos adversos, especialmente a hepatotoxicidade. A profilaxia da tuberculose em pacientes imunossuprimidos é uma medida preventiva de grande impacto na saúde pública e individual, reduzindo a morbidade e mortalidade associadas à reativação da doença.
Em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com LES em uso de imunossupressores, um PPD com enduração igual ou superior a 5mm é considerado positivo, indicando infecção latente por tuberculose.
O tratamento da infecção latente é crucial para prevenir a reativação da tuberculose, que pode ocorrer quando o sistema imunológico do paciente é suprimido por medicamentos como corticosteroides ou imunomoduladores, levando a uma forma ativa e grave da doença.
As opções de tratamento incluem isoniazida diária por 6 ou 9 meses, ou esquemas mais curtos como isoniazida e rifapentina semanal por 3 meses, ou rifampicina diária por 4 meses, dependendo da tolerância e do perfil do paciente.
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