AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2020
Mulher de 62 anos de idade, submetida a revascularização miocárdica, com pontes da artéria mamária interna e enxertos da veia safena, há 30 dias, apresenta incisão da esternotomia mediana aberta e infectada. Assinale a assertiva correta.
Infecção de esternotomia → retalho de peitoral maior (baseado na artéria toracoacromial) é a escolha para reconstrução.
A infecção da ferida esternal e mediastinite após esternotomia mediana é uma complicação grave. O retalho do músculo peitoral maior, com sua rica vascularização pela artéria toracoacromial, é a opção preferencial para o desbridamento e reconstrução, oferecendo cobertura adequada e tecido vascularizado para combater a infecção.
A infecção da ferida esternal e a mediastinite após esternotomia mediana são complicações devastadoras da cirurgia cardíaca, associadas a alta morbidade e mortalidade. O manejo eficaz exige uma abordagem multidisciplinar, com desbridamento cirúrgico agressivo e reconstrução com tecido vascularizado. A paciente do caso, com 30 dias de pós-operatório e incisão aberta e infectada, necessita de intervenção. Entre as opções de retalhos musculares para reconstrução da parede torácica anterior, o retalho do músculo peitoral maior é amplamente considerado a primeira escolha. Ele é baseado na artéria toracoacromial, que é uma fonte vascular confiável e geralmente não é comprometida pela cirurgia cardíaca prévia, mesmo com o uso da artéria mamária interna. Este retalho oferece volume adequado para preencher o defeito esternal, fornece tecido bem vascularizado para combater a infecção e promove a cicatrização. Outras opções, como o retalho do músculo grande dorsal (D), são geralmente reservadas para defeitos maiores ou falha do retalho peitoral, pois sua mobilização é mais complexa e a artéria toracodorsal pode ter sido comprometida em cirurgias prévias. O retalho do músculo peitoral menor (C) é muito pequeno para a maioria dos defeitos esternais. A afirmação de que raramente exigem reoperação (A) está incorreta, pois a mediastinite quase sempre requer desbridamento cirúrgico. Os fatores de risco (B) estão incompletos, e a duração prolongada da cirurgia e o uso de enxertos de safena são fatores de risco, mas a alternativa E é a mais precisa sobre a conduta.
Fatores de risco incluem obesidade, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, uso prolongado de esteroides, reoperações, tempo cirúrgico prolongado, uso de ambas as artérias mamárias internas e técnica cirúrgica inadequada.
O retalho do músculo peitoral maior é preferido devido à sua proximidade anatômica, grande volume, excelente vascularização (principalmente pela artéria toracoacromial), e capacidade de preencher o espaço morto e fornecer tecido bem perfundido para combater a infecção e promover a cicatrização óssea.
O tratamento envolve desbridamento cirúrgico agressivo do tecido necrótico e infectado, irrigação abundante, cultura de tecidos, antibioticoterapia sistêmica direcionada e, crucialmente, a reconstrução da parede torácica com retalhos musculares vascularizados para obliteração do espaço morto e cobertura.
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