UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2023
Pré-escolar do sexo masculino, 4 anos, portador de hidrocefalia congênita, em pósoperatório tardio de neurocirurgia para colocação de válvula de derivação ventrículoperitoneal (DVP) aos 2 meses de vida, sem outras comorbidades, é trazido ao prontosocorro pelos pais pois há 3 dias vem apresentando febre alta (até 40ºC), irritabilidade, vômitos eventuais e hiperemia no trajeto da válvula. Ao exame físico, discreta macrocrania, mal estado geral, choroso, febril (39ºC), taquipneico (FR: 50ipm), mucosas pouco hidratadas, taquicardico (FC: 150bpm). Pupilas médias e isofotorreagentes. ECG: 13. Auscultas pulmonar e cardíaca sem alterações. PA: 93x45mmhg. Tempo de enchimento capilar de 3”. A dome flácido, com ruídos hidroaéreos e evacuações presentes, mas com dor à palpação no trajeto da DVP que se encontra hiperemiado. Sobre este caso julgue as afirmativas abaixo em Verdadeiras e Falsas.( ) Provável choque hipovolêmico devido aos vômitos e febre, sendo prioritário iniciar reposição volêmica imediata.( ) Deve-se priorizar nos primeiros 15’ monitorização hemodinâmica do paciente, fornecer oxigênio garantindo SO₂> 94% e obter imediatamente acesso endovenoso ou intraósseo a fim de iniciar reposição de fluidos.( ) Deve ser prontamente coletado o kit sepse pediátrico que inclui gasometria e lactato arteriais, hemograma completo, culturas (hemoculturas e de outros sítios suspeitos), creatinina, bilirrubinas, coagulograma e outros exames a critério médico que ratifiquem o diagnóstico de sepse e demonstrem disfunções orgânicas.( ) Trata-se de um quadro de sepse, cujo foco mais provável é sistema nervoso central, devendo-se proceder imediata coleta de LCR e iniciar antibiótico quando do resultado definitivo da cultura de LCR, sangue e outras que tenham sido coletadas.( ) Dever-se-á administrar 1a dose de antibioticoterapia empírica na 1ª hora, visando cobertura de infecção de SNC, pois se trata provavelmente de quadro de sepse secundário à infecção da DVP.( ) Neste caso, é dispensável a ressuscitação com fluidos pois a criança está normotensa e com bom nível de consciência. A sequência correta de cima para baixo é:
Infecção de DVP com sinais de sepse/choque em criança → Priorizar estabilização (O2, acesso, fluidos), coletar culturas e iniciar ATB empírico para SNC na 1ª hora.
Crianças com DVP e sinais de infecção sistêmica (febre, irritabilidade, sinais de choque) devem ser tratadas como sepse/choque séptico, com foco na infecção do SNC. A conduta inicial inclui estabilização hemodinâmica com oxigênio, acesso venoso/intraósseo e fluidos, coleta de culturas (incluindo LCR) e início de antibioticoterapia empírica de amplo espectro na primeira hora, sem aguardar resultados de culturas.
A infecção de derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é uma complicação grave em crianças com hidrocefalia, podendo evoluir rapidamente para sepse e choque séptico. O quadro clínico se manifesta com febre, irritabilidade, vômitos, sinais de hipertensão intracraniana e, frequentemente, sinais inflamatórios no trajeto da válvula. Em casos de sepse, o paciente pode apresentar taquicardia, taquipneia, hipotensão e alteração do nível de consciência, exigindo intervenção emergencial. A fisiopatologia da infecção de DVP geralmente envolve a contaminação bacteriana durante a cirurgia de implante ou por disseminação hematogênica. Os agentes mais comuns são Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, mas bacilos Gram-negativos também podem estar envolvidos. O diagnóstico é clínico, laboratorial (kit sepse) e microbiológico (culturas de sangue e LCR da DVP). A suspeita deve ser alta em qualquer criança com DVP que apresente febre e sinais de deterioração. O manejo da infecção de DVP com sepse é uma emergência médica. A prioridade é a estabilização hemodinâmica do paciente, com oferta de oxigênio, obtenção de acesso venoso ou intraósseo e ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides. Imediatamente após a coleta de culturas (hemoculturas e LCR da DVP), deve-se iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro, com cobertura para os patógenos mais prováveis e boa penetração no SNC. A cirurgia para remoção ou revisão da DVP infectada é geralmente necessária após a estabilização inicial do paciente.
Sinais de alerta incluem febre, irritabilidade, vômitos, cefaleia, letargia, sinais de hipertensão intracraniana (abaulamento de fontanela, papiledema) e, crucialmente, hiperemia ou dor no trajeto da válvula. Sinais sistêmicos como taquicardia e taquipneia podem indicar sepse.
A conduta inicial envolve estabilização hemodinâmica (oxigênio, acesso venoso/intraósseo, ressuscitação volêmica), coleta de culturas (hemoculturas e LCR da DVP) e início imediato de antibioticoterapia empírica de amplo espectro, visando cobrir patógenos comuns de infecção de SNC, preferencialmente na primeira hora.
A ressuscitação volêmica é crucial em pacientes com DVP que apresentam sinais de choque séptico, como taquicardia, tempo de enchimento capilar prolongado e hipotensão (mesmo que relativa para a idade). A reposição de fluidos ajuda a restaurar a perfusão tecidual e a estabilizar o paciente antes da cirurgia para revisão da DVP.
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