Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2023
Um paciente de 78 anos de idade, doente renal crônico dialítico em uso de cateter de Shilley em veia femoral à direita, encontrava-se no oitavo dia de internação na enfermaria de clínica médica da Santa Casa de São Paulo, devido à agudização da doença de base, quando evoluiu com febre e calafrios, apresentando hiperemia ao redor do cateter de diálise. A equipe prontamente realizou a coleta de três pares de hemoculturas, sendo duas de sangue periférico e uma do cateter, além de iniciar a administração de ceftazidima e vancomicina empiricamente. Após alguns dias, foi observado crescimento de Staphylococcus aureus MRSA nas hemoculturas. Também foi notada a presença de cocos gram-positivos em identificação nas hemoculturas solicitadas 48 horas após os primeiros pares. O paciente encontra-se em estabilidade hemodinâmica, afebril, conforme o exame físico atual, sem sopros audíveis. Há seis dias em uso de vancomicina, está com aparente boa resposta clínica. Sem evidência de vegetações no ecocardiograma transtorácico.Entre as alternativas a seguir, assinale aquela que apresenta a melhor conduta a ser seguida no caso clínico acima.
S. aureus MRSA em cateter de diálise + hemoculturas persistentes → Remover cateter + Vancomicina + ECO TE para endocardite.
Infecção de cateter por S. aureus MRSA em paciente dialítico, mesmo com melhora clínica, exige investigação de endocardite infecciosa (com ecocardiograma transesofágico) e remoção do cateter, além de antibioticoterapia prolongada.
Infecções relacionadas a cateteres vasculares são uma complicação frequente e grave em pacientes com doença renal crônica (DRC) em hemodiálise, sendo o Staphylococcus aureus, incluindo cepas resistentes à meticilina (MRSA), um dos principais agentes etiológicos. A bacteremia por S. aureus em pacientes dialíticos exige uma abordagem agressiva devido ao alto risco de endocardite infecciosa e outras infecções metastáticas. O diagnóstico é feito pela cultura de sangue (hemoculturas periféricas e do cateter) e sinais inflamatórios locais. O tratamento empírico inicial deve cobrir MRSA (vancomicina) e Gram-negativos (ceftazidima). Uma vez isolado o S. aureus MRSA, a vancomicina é o antibiótico de escolha. No entanto, a persistência da bacteremia ou a infecção de cateter por S. aureus, mesmo com melhora clínica, impõe a necessidade de investigação de endocardite. O ecocardiograma transtorácico (ECO TT) pode ser negativo em até 50% dos casos de endocardite, especialmente em vegetações pequenas. Portanto, o ecocardiograma transesofágico (ECO TE) é fundamental devido à sua maior sensibilidade para detectar vegetações valvares, especialmente em pacientes com alto risco ou bacteremia persistente. A remoção do cateter infectado é quase sempre mandatória para erradicar a fonte da infecção e permitir a cura. A duração da antibioticoterapia para bacteremia por S. aureus é geralmente de 4 a 6 semanas, dependendo da presença de endocardite ou outras complicações.
O S. aureus MRSA é um patógeno comum em infecções relacionadas a cateteres, especialmente em pacientes dialíticos, devido à sua virulência e resistência a antibióticos beta-lactâmicos, o que dificulta o tratamento e aumenta o risco de complicações graves como endocardite.
O ECO TE é indicado em bacteremia por S. aureus, especialmente se associada a cateter, próteses valvares, doença cardíaca estrutural, ou quando o ecocardiograma transtorácico (ECO TT) é negativo, mas a suspeita de endocardite persiste devido à sua maior sensibilidade.
A remoção do cateter infectado é crucial para o controle da infecção por S. aureus, pois o biofilme formado no cateter protege as bactérias dos antibióticos, sendo uma fonte persistente de bacteremia e um fator de risco para endocardite e outras infecções metastáticas.
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