UFMT Revalida - Universidade Federal de Mato Grosso — Prova 2022
Masculino, 78 anos, tabagista, diabético e hipertenso, deu entrada no pronto atendimento com queixa de dor epigástrica há 2 horas, de forte intensidade, em queimação, sem atenuação desde o início do quadro, associado à sudorese fria, escurecimento da vista e náuseas. Em uso de metformina 850g 2 vezes/dia, losartana 100 mg/dia e anlodipino 5 mg/dia. Foi aberto protocolo de dor torácica. Realizado exame físico: SatO₂: 97%, FC= 108 bpm; FR= 16 irpm; PA = 84/52 mmHg, REG, ansioso, sudoreico, hipocorado ++/4+, acianótico, anictérico. ACV: bulhas normofonéticas, ritmo regular 2t, sem sopros. Pulsos amplos e simétricos, mantendo presença de turgência jugular a 45°. AR: Murmúrio vesicular audível, sem alterações.ECG:Em relação ao caso dado, responda aos itens.[A] Qual o diagnóstico do paciente? [B] Qual o tratamento frente ao diagnóstico?
Dor epigástrica + Hipotensão + Pulmões limpos + Turgência jugular = Infarto de VD.
O infarto de VD depende criticamente da pré-carga; o tratamento inicial foca em expansão volêmica com cristaloides e evitar medicações que reduzam o retorno venoso, como nitratos e diuréticos.
O infarto isolado de ventrículo direito é raro, ocorrendo geralmente em associação com o infarto da parede inferior do ventrículo esquerdo devido à oclusão da artéria coronária direita (ACD). A fisiopatologia envolve a perda da contratilidade do VD, levando à dilatação da câmara, desvio do septo interventricular para a esquerda e consequente redução do volume sistólico do VE por restrição diastólica e falta de aporte sanguíneo pulmonar. O tratamento de suporte baseia-se na otimização da pré-carga com infusão de solução salina isotônica (bolus de 250-500ml) para manter a pressão venosa central entre 10-15 mmHg. Se a hipotensão persistir após a volemia, inotrópicos como a dobutamina podem ser necessários. A terapia definitiva é a reperfusão precoce, preferencialmente por angioplastia primária, que resulta em rápida recuperação da função ventricular direita.
A tríade clássica, embora presente em menos de 50% dos casos, consiste em: hipotensão arterial, campos pulmonares limpos (ausência de estertores) e turgência jugular patológica. Esses sinais refletem a falha da bomba direita em enviar sangue para a circulação pulmonar, resultando em baixa pré-carga para o ventrículo esquerdo.
O ventrículo direito infartado torna-se extremamente dependente da pressão de enchimento (pré-carga) para manter o débito cardíaco. Nitratos, diuréticos e morfina promovem venodilatação, reduzindo drasticamente o retorno venoso, o que pode levar ao colapso hemodinâmico e choque severo nesses pacientes.
Em pacientes com infarto de parede inferior (supra de ST em DII, DIII e aVF), devem-se realizar as derivações precordiais direitas. O achado de supradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm (ou 1 mm) em V4R é o sinal mais sensível e específico para o acometimento do ventrículo direito.
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