Infarto de Ventrículo Direito: Diagnóstico e Manejo de Choque

INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2013

Enunciado

Homem com 54 anos de idade, com antecedentes de dislipidemia, hipertensão arterial e histórico de doença familiar cardiovascular precoce (pai teve infarto do miocárdio aos 50 anos), deu entrada na Emergência de um hospital com história de dor em região epigástrica há cerca de cinco horas, em aperto, de forte intensidade, sem relação com a alimentação e sem fatores de melhora, acompanhada de náuseas e vômitos. Havia recebido 200 mg de AAS no hospital de origem. Ao exame, encontrava-se pálido, sudoreico e sonolento. Temperatura axilar = 35,8°C, pressão arterial = 80x50 mmHg, frequência cardíaca = 118 bpm, frequência respiratória = 16 irpm. Perfusão periférica diminuída. A ausculta cardíaca revelava bulhas normofonéticas, sem sopros. Havia turgência jugular a 45°. A ausculta pulmonar não revelava estertores. O eletrocardiograma da admissão é apresentado abaixo: Diante do quadro clínico do paciente, a hipótese diagnóstica, a provável causa do choque e o tratamento inicial recomendado são, respectivamente:

Alternativas

1. A) Infarto do miocárdio com supra de ST de parede inferior; tamponamento cardíaco; pericardiocentese.
2. B) Infarto do miocárdio com supra de ST de parede anterior; resposta inflamatória sistêmica; noradrenalina.
3. C) Infarto do miocárdio com supra de ST de parede inferior; infarto de ventrículo direito; hidratação com solução salina.
4. D) Infarto do miocárdio com supra de ST de parede anterior; ruptura de músculo papilar; colocação de balão intra-aórtico.
5. E) Infarto do miocárdio com supra de ST de parede ântero-septal; ruptura do septo interventricular; cirurgia cardíaca de emergência.

Pérola Clínica

IAM inferior + Hipotensão + Pulmões limpos + Turgência jugular = Infarto de VD → Volume!

Resumo-Chave

O infarto de VD depende criticamente da pré-carga; o tratamento inicial do choque é a expansão volêmica, evitando-se nitratos e diuréticos.

Contexto Educacional

O infarto do ventrículo direito (IVD) geralmente resulta da oclusão proximal da artéria coronária direita. Clinicamente, manifesta-se pela tríade: hipotensão, turgência jugular e campos pleuropulmonares limpos. O sinal de Kussmaul (aumento da turgência jugular na inspiração) também pode estar presente. O manejo hemodinâmico é peculiar, pois o uso de drogas que reduzem o retorno venoso pode ser fatal. Se a reposição volêmica não restaurar a pressão arterial, o uso de inotrópicos (dobutamina) e a reperfusão imediata (angioplastia ou trombólise) são indicados.

Perguntas Frequentes

Como identificar o infarto de VD no eletrocardiograma?

O infarto de VD ocorre em cerca de 30-50% dos IAM de parede inferior (supra em DII, DIII e aVF). Para o diagnóstico específico, devem-se realizar as derivações direitas (V3R e V4R). O achado de supra de ST ≥ 0,5mm (ou 1mm) em V4R é o sinal eletrocardiográfico mais sensível e específico para acometimento do ventrículo direito.

Por que a ausculta pulmonar limpa é importante no choque do IAM?

A presença de hipotensão e turgência jugular (sinais de falência de bomba direita) associada a pulmões limpos (ausência de congestão esquerda) sugere fortemente que a causa do choque é o infarto de VD ou tamponamento cardíaco, e não a falência do ventrículo esquerdo (choque cardiogênico clássico), onde haveria estertores crepitantes.

Qual a base do tratamento no infarto de VD?

A base é a manutenção da pré-carga do VD. Como o ventrículo direito infartado torna-se uma 'cavidade passiva', ele depende de pressões de enchimento altas para empurrar o sangue através da circulação pulmonar para o lado esquerdo. Por isso, o tratamento inicial do choque é a infusão de solução salina. Deve-se evitar rigorosamente nitratos, diuréticos e morfina, que reduzem a pré-carga.

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