Infarto de Ventrículo Direito: Diagnóstico com ECG V4R

UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2019

Enunciado

Homem, 68a, é admitido em Unidade de Emergência com dor precordial há 3 horas. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Após administração de ácido acetilsalicílico, clopidogrel e nitroglicerina, evoluiu com hipotensão. A ausculta pulmonar não mostrou alterações. Eletrocardiograma:ONDE DEVE SER COLOCADO O ELETRODO DO ELETROCARDIOGRAMA PARA DETERMINAR A REGIÃO CARDÍACA ACOMETIDA QUE JUSTIFICA O QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE?

Alternativas

1. A) Borda esternal direita, no segundo espaço intercostal.
2. B) Linha hemiclavicular direita, no quinto espaço intercostal.
3. C) Linha axilar posterior esquerda, no quinto espaço intercostal.
4. D) Linha paravertebral esquerda, no quinto espaço intercostal.

Pérola Clínica

IAM inferior + hipotensão pós-nitroglicerina → suspeitar IAM de VD → realizar ECG com V4R.

Resumo-Chave

A hipotensão após nitroglicerina em um paciente com dor precordial sugere fortemente um infarto de ventrículo direito (VD), que é comum no infarto de parede inferior. O VD é pré-carga dependente, e a vasodilatação da nitroglicerina pode levar à queda abrupta da pressão. O eletrodo V4R é essencial para diagnosticar o infarto de VD.

Contexto Educacional

O infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede inferior, que afeta as derivações II, III e aVF, frequentemente está associado ao acometimento do ventrículo direito (VD) devido à irrigação comum pela artéria coronária direita. O reconhecimento do infarto de VD é vital, pois seu manejo difere significativamente do IAM de ventrículo esquerdo. Residentes devem estar aptos a identificar essa condição. Clinicamente, o infarto de VD deve ser suspeitado em pacientes com IAM inferior que apresentam hipotensão, turgência jugular e ausência de congestão pulmonar. A hipotensão após a administração de nitratos (como a nitroglicerina) é um sinal de alerta crítico, pois o VD é altamente dependente da pré-carga para manter o débito cardíaco. Nitratos, ao reduzir a pré-carga, podem precipitar um choque cardiogênico. Para confirmar o diagnóstico de infarto de VD, é imperativo realizar um eletrocardiograma com derivações direitas, especialmente a V4R. O eletrodo V4R é posicionado na linha hemiclavicular direita, no quinto espaço intercostal, e a presença de supradesnivelamento do segmento ST ≥ 0,5 mm nessa derivação é diagnóstica. O tratamento envolve reposição volêmica para otimizar a pré-carga e evitar nitratos e diuréticos.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos que sugerem infarto de ventrículo direito (VD)?

Hipotensão, turgência jugular e pulmões limpos (tríade de Beck modificada) em um paciente com IAM inferior são altamente sugestivos de infarto de VD. A hipotensão após nitratos é um forte indicativo.

Por que a nitroglicerina é contraindicada ou deve ser usada com cautela no infarto de VD?

O ventrículo direito é pré-carga dependente. A nitroglicerina, um potente vasodilatador, diminui a pré-carga, o que pode levar a uma queda abrupta e grave da pressão arterial em pacientes com infarto de VD.

Onde o eletrodo V4R deve ser posicionado e qual sua importância?

O eletrodo V4R é posicionado na linha hemiclavicular direita, no quinto espaço intercostal. Ele é crucial para detectar supradesnivelamento do segmento ST no infarto de VD, que pode não ser visível nas derivações padrão.

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