INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Um homem com 48 anos de idade, tabagista, em tratamento irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e dislipidemia, é admitido na unidade de emergência de hospital de pequeno município do interior, com quadro de dor torácica de forte intensidade, tipicamente anginosa, associada a diaforese, náuseas e vômitos. Segundo informa, o quadro álgico tem cerca de 4 horas de evolução, não tendo procurado antes a unidade de saúde por receio de contaminação devido à pandemia em curso. O exame físico dirigido revela um paciente em moderado desconforto agudo, ansioso, com pressão arterial (PA) de 102 x 70 mmHg, frequência cardíaca de 102 batimentos por minuto, levemente taquipneico, frequência respiratória de 22 incursões respiratórias por minuto. Na ausculta cardíaca, revelam-se uma 4ª bulha e um sopro sistólico suave na ponta, estando os pulmões limpos. É realizado, então, um eletrocardiograma (ECG) nos primeiros 10 minutos de atendimento, que mostra a presença de um supradesnível do segmento ST superior a 2 mm nas derivações D2, D3, aVF e VI, além de infradesnível de ST de 3 mm nas derivações V2 a V4, nas quais são observadas ondas R aumentadas e ondas T positivas proeminentes. São administrados nitrato sublingual e ácido acetilsalicílico (AAS), além de ser solicitada a infusão de tenecteplase intravenosa em bolus, uma vez que não há serviço de hemodinâmica na região. Enquanto é providenciada a elaboração do trombolítico, o paciente refere piora dos sintomas, sendo verificado que ele se encontra ainda mais pálido e hipotenso (PA: 80 x 46 mmHg), a despeito de sua ausculta pulmonar manter-se sem ruídos adventícios.Considerando os dados relatados, a melhor explicação para a piora clínica do paciente logo após a instituição da abordagem inicial é
IAM inferior + supra ST em V1 + hipotensão + pulmões limpos → suspeitar IVD. Nitrato contraindicado!
O supradesnível de ST em D2, D3, aVF (infarto inferior) associado a supradesnível em V1 (ou infradesnível em V2-V4 com R/S > 1, sugerindo infarto posterior) e hipotensão com pulmões limpos é altamente sugestivo de infarto de ventrículo direito (IVD). Nesses casos, nitratos são contraindicados, pois reduzem a pré-carga e podem agravar a hipotensão.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) é uma emergência cardiovascular que exige rápida reperfusão. O caso clínico apresenta um paciente com fatores de risco e quadro de dor torácica anginosa, com ECG mostrando supradesnível de ST em D2, D3, aVF (infarto de parede inferior) e em V1, além de infradesnível em V2-V4 com ondas R aumentadas e T positivas, que pode indicar infarto posterior ou, mais criticamente, infarto de ventrículo direito (IVD). O infarto de ventrículo direito ocorre em cerca de 30-50% dos IAM inferiores e é caracterizado pela dependência da pré-carga para manter o débito cardíaco. Clinicamente, manifesta-se por hipotensão, taquicardia e, classicamente, pulmões limpos (ausência de congestão pulmonar), pois o ventrículo esquerdo não está inicialmente comprometido. A administração de nitratos, que são venodilatadores e reduzem a pré-carga, é contraindicada nesses pacientes, pois pode levar a uma hipotensão profunda e choque cardiogênico. A piora clínica do paciente, com hipotensão acentuada e pulmões limpos após a administração de nitrato, é um forte indicativo de infarto de ventrículo direito. A conduta correta seria a reposição volêmica com fluidos intravenosos para aumentar a pré-carga e melhorar a função do VD, evitando nitratos e diuréticos. O reconhecimento precoce do IVD é crucial para um manejo adequado e para evitar complicações graves.
Além do supradesnível de ST em D2, D3 e aVF (infarto inferior), o supradesnível de ST em V1 e/ou nas derivações direitas V3R/V4R é altamente sugestivo de infarto de ventrículo direito.
Os nitratos causam venodilatação, reduzindo a pré-carga cardíaca. No infarto de ventrículo direito, o VD já está disfuncional e dependente da pré-carga para manter o débito cardíaco. A redução da pré-carga pelos nitratos pode precipitar hipotensão grave e choque.
A conduta inicial é a reposição volêmica com bolus de soro fisiológico, visando aumentar a pré-carga e melhorar o débito cardíaco do ventrículo direito. Vasopressores podem ser necessários se a hipotensão persistir.
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