Conduta no IAM com Supra de ST: Trombólise vs Angioplastia

PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 76 anos, chega à Emergência com dor precordial típica, de início súbito, há duas horas. Apresenta sinais vitais estáveis. O médico foi informado que a sala de hemodinâmica estará disponível para a região somente daqui a 2 horas e meia. O eletrocardiograma do paciente pode ser visto abaixo. Baseado nessas informações, qual das alternativas abaixo expressa melhor o diagnóstico e a melhor conduta imediata?

Alternativas

1. A) Infarto agudo do miocárdio de parede anterior e AAS 200 mg, Clopidogrel 75 mg e trombólise imediata.
2. B) Infarto agudo do miocárdio de parede anterior, AAS 200 mg, Clopidogrel 300 mg enoxaparina 30 mg IV e trombólise imediata.
3. C) Infarto agudo do miocárdio de parede anterior, AAS 200 mg, Clopidogrel 300 mg, enviar para sala de hemodinâmica.
4. D) Infarto agudo do miocárdio de parede inferior, AAS 200 mg, Clopidogrel 300 mg, enviar para sala de hemodinâmica.

Pérola Clínica

IAMCSST + Tempo para angioplastia > 120min → Trombólise imediata (AAS + Clopidogrel 75mg se >75 anos).

Resumo-Chave

Quando a angioplastia primária não pode ser realizada em até 120 minutos do diagnóstico, a fibrinólise química deve ser iniciada em até 10 minutos, respeitando as doses ajustadas para a idade.

Contexto Educacional

O manejo do IAMCSST é tempo-dependente ('tempo é músculo'). A escolha da estratégia de reperfusão deve ser pragmática. Em hospitais sem hemodinâmica, o cálculo do tempo de transferência é crucial. Além da antiagregação dupla, a anticoagulação é obrigatória na fibrinólise; a Enoxaparina é preferida, com ajuste de dose para idosos (≥75 anos: sem bolus IV, dose SC de 0,75mg/kg). O sucesso da reperfusão é avaliado pela redução do supra de ST >50% em 60-90 minutos e pelo surgimento de arritmias de reperfusão.

Perguntas Frequentes

Quando optar pela trombólise em vez da angioplastia?

A angioplastia primária (ICP) é o tratamento de escolha, mas sua superioridade depende do tempo. Se o tempo estimado entre o diagnóstico (ECG) e a abertura do vaso na hemodinâmica for superior a 120 minutos, a estratégia preferencial passa a ser a fibrinólise química imediata (idealmente em <30 minutos da chegada ou <10 minutos do diagnóstico), desde que não haja contraindicações absolutas.

Quais as doses de antiagregantes na estratégia fibrinolítica?

Para pacientes que serão submetidos a trombólise: AAS 150-300mg (mastigado). Para o Clopidogrel, a dose de ataque depende da idade: se <75 anos, faz-se 300mg; se ≥75 anos, não se faz ataque, apenas a dose de manutenção de 75mg. Isso visa reduzir o risco de sangramentos intracranianos graves nesta população vulnerável.

Como identificar a parede do infarto no ECG?

O supra de ST nas derivações V1 a V4 indica parede anterior (artéria descendente anterior). Derivações DII, DIII e aVF indicam parede inferior (geralmente coronária direita). DI, aVL, V5 e V6 indicam parede lateral. No caso clínico, a menção a 'parede anterior' nas alternativas guia o diagnóstico, exigindo reconhecimento rápido para início da terapia de reperfusão.

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