HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Homem de 64 anos, diabético, em uso de daglifozina, procura atendimento de urgência por dor precordial intensa há 1 hora; está hemodinamicamente estável, com ausculta cardíaca e pulmonar normais, sem outros achados significativos. O ECG e o ecocardiograma mostram alterações típicas de infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito, com elevação do segmento ST. Nas primeiras 24-48 horas deve ser empregado com cautela, ou mesmo evitado, o uso de
IAMVD → Evitar nitratos e diuréticos devido à dependência de pré-carga e risco de hipotensão grave.
O infarto agudo do miocárdio de ventrículo direito (IAMVD) é caracterizado por dependência de pré-carga para manter o débito cardíaco. Nitratos e diuréticos reduzem a pré-carga, podendo precipitar hipotensão grave e choque cardiogênico. Portanto, seu uso deve ser evitado ou feito com extrema cautela.
O Infarto Agudo do Miocárdio de Ventrículo Direito (IAMVD) é uma condição grave que ocorre em cerca de 30-50% dos infartos de parede inferior. É crucial para residentes e estudantes de medicina entenderem sua fisiopatologia e manejo distinto, pois a abordagem terapêutica difere significativamente do IAM de ventrículo esquerdo, sendo um ponto frequente em provas de residência e na prática clínica. A identificação precoce e o manejo adequado são essenciais para evitar complicações graves como o choque cardiogênico. A fisiopatologia do IAMVD envolve a isquemia do ventrículo direito, que leva à disfunção contrátil e à incapacidade de bombear sangue para a circulação pulmonar. O ventrículo direito é altamente dependente da pré-carga para manter o débito cardíaco, e qualquer redução da pré-carga pode precipitar hipotensão e choque. O diagnóstico é confirmado por ECG com elevação do segmento ST nas derivações direitas (V3R, V4R) e pode ser complementado por ecocardiograma. O tratamento do IAMVD foca na manutenção da pré-carga e na reperfusão. Nitratos, diuréticos e morfina devem ser usados com extrema cautela ou evitados, pois reduzem a pré-carga e podem piorar a hipotensão. A reposição volêmica com cristaloides é a medida inicial para pacientes hipotensos. A reperfusão coronariana (angioplastia primária ou trombólise) é o tratamento definitivo. O prognóstico é geralmente bom se o manejo for adequado, mas a mortalidade aumenta significativamente em casos de choque cardiogênico.
Os sinais de IAMVD incluem dor precordial, hipotensão, turgência jugular e ausência de congestão pulmonar. O ECG pode mostrar elevação do segmento ST nas derivações direitas (V3R, V4R).
Os nitratos são contraindicados no IAMVD porque o ventrículo direito infartado é altamente dependente de pré-carga para manter o débito cardíaco. A vasodilatação induzida pelos nitratos reduz a pré-carga, podendo levar a hipotensão grave e choque cardiogênico.
A conduta inicial para um paciente com IAMVD e hipotensão é a reposição volêmica com cristaloides (soro fisiológico) para aumentar a pré-carga. Vasopressores podem ser necessários se a hipotensão persistir após a fluidoterapia.
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