IOG - Instituto de Olhos de Goiânia — Prova 2024
Paciente masculino, 60 anos, é atendido com dor precordial constritiva iniciada em repouso desde duas horas antes. Encontra-se diaforético e pálido; PA = 110/75 mmHg; FC = 106 bpm; ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular, sem sopros. O nível sérico de troponina está elevado e o traçado do ECG é compatível com infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST. Assinale a alternativa que apresenta a melhor opção terapêutica para este paciente:
IAMSSST → tratamento inicial inclui dupla antiagregação (AAS + clopidogrel), anticoagulação (enoxiparina), betabloqueador e estatina. Fibrinolíticos são contraindicados.
O manejo do IAMSSST foca na estabilização do paciente e prevenção de eventos isquêmicos futuros. A terapia inicial envolve antiagregação plaquetária dupla (AAS e um inibidor P2Y12), anticoagulação, betabloqueadores e estatinas, visando reduzir a formação de trombos e a demanda miocárdica de oxigênio.
O Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMSSST) é uma das apresentações das Síndromes Coronarianas Agudas (SCA), caracterizado por isquemia miocárdica com necrose, evidenciada por elevação de biomarcadores cardíacos (troponinas), mas sem o supradesnivelamento persistente do segmento ST no eletrocardiograma. A fisiopatologia envolve geralmente a ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo, levando a uma redução crítica do fluxo sanguíneo coronariano. A importância clínica reside na alta morbimortalidade se não for prontamente reconhecido e tratado. O diagnóstico é feito pela combinação de dor torácica isquêmica, alterações eletrocardiográficas (infra de ST, inversão de onda T ou ECG normal) e elevação de troponinas. O tratamento inicial visa estabilizar o paciente, aliviar a isquemia e prevenir a progressão do trombo. Isso inclui terapia antiplaquetária dupla (ácido acetilsalicílico e um inibidor P2Y12 como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel), anticoagulação (heparina de baixo peso molecular como enoxiparina ou heparina não fracionada), betabloqueadores (se não houver contraindicações) e estatinas de alta intensidade. É crucial diferenciar o IAMSSST do IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), pois o manejo de reperfusão é distinto. No IAMSSST, a fibrinólise é contraindicada, e a estratégia de reperfusão é guiada pelo risco do paciente, geralmente por intervenção coronariana percutânea (ICP) em um período mais tardio (24-72h) ou imediata em casos de alto risco. O prognóstico depende da rapidez e adequação do tratamento, sendo fundamental para a prática clínica e para questões de residência médica.
A principal diferença é que o IAMCSST requer reperfusão imediata, preferencialmente por ICP primária ou fibrinólise. No IAMSSST, a reperfusão não é imediata, e o tratamento foca em antiagregação, anticoagulação e estabilização, com ICP guiada por risco.
A dupla antiagregação (AAS + inibidor P2Y12 como clopidogrel) é crucial porque o IAMSSST é frequentemente causado pela ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo. Essa terapia inibe a agregação plaquetária por diferentes vias, reduzindo o risco de oclusão total e eventos isquêmicos.
Betabloqueadores são indicados precocemente no IAMSSST, na ausência de contraindicações (bradicardia, hipotensão, choque, insuficiência cardíaca aguda). Eles reduzem a demanda miocárdica de oxigênio ao diminuir a frequência cardíaca, a pressão arterial e a contratilidade, limitando a área de infarto e prevenindo arritmias.
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