IAM sem Supra ST: Diagnóstico, Risco e Manejo Essencial

HE Jayme Neves - Hospital Escola Jayme dos Santos Neves (ES) — Prova 2024

Enunciado

Paciente 57 anos, hipertensa, diabética, ex- tabagista, fumou por 30 anos, parou há 2 meses,, procura atendimento médico devido quadro de dor torácica retroesternal que irradia para o membro superior esquerdo, associada a dispneia. Apresentou dois episódios nas últimas 24 horas. Faz uso de Losartan, hidroclorotizida e metformina. Ao exame físico: Lúcida, orientada, Ritmo cardíaco regular, PA 140x80 mmhg, saturação 90% em ar ambiente, ausculta pulmonar com estertores em bases pulmonares. Exames laboratoriais colhidos: creatinina 0,8 mg/dl e troponina positiva.Sobre o quadro clínico acima, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Paciente apresenta risco intermediário de morte, necessidade de revascularização miocárdica ou infarto nos próximos 14 dias. Sendo recomendado o uso de AAS, enoxaparina, estatina de alta potência, suplementação de oxigênio e estratificação invasiva, idealmente nas primeiras 24 horas, a decisão da associação do segundo antiagregante plaquetário poderá ocorrer caso optado por angioplastia coronariana.
2. B) Paciente baixo risco cardiovascular, podendo ser optado por alta hospitalar, seguimento ambulatorial com estratificação não invasiva como cintilografia miocárdica.
3. C) Paciente alto risco Cardiovascular, sendo necessário AAS, clopidogrel, enoxaparina, cineangiocoronariografia idealmente nas primeiras 24 horas, caso indicação cirúrgica do cateterismo, cirurgia de revascularização nas próximas 48 horas.
4. D) Paciente apresenta um alto risco de eventos cardiovasculares, sendo indicado além do AAS, clopidogrel e enoxaparina, o uso de trombolítico, com investigação de estratificação invasiva ambulatorialmente, após 14 dias do evento..

Pérola Clínica

SCA sem supra ST + troponina positiva = IAM sem supra. Estratificação de risco e terapia anti-isquêmica agressiva.

Resumo-Chave

O paciente apresenta dor torácica isquêmica, fatores de risco cardiovascular e troponina positiva, configurando um Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAM sem supra ST). A conduta envolve terapia anti-isquêmica (AAS, enoxaparina, estatina), oxigênio para hipoxemia e estratificação invasiva precoce, com decisão sobre o segundo antiagregante após a angiografia.

Contexto Educacional

O Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAM sem supra ST) é uma das apresentações da Síndrome Coronariana Aguda (SCA), caracterizada por isquemia miocárdica aguda com necrose celular, mas sem a elevação persistente do segmento ST no eletrocardiograma. É uma condição comum e grave, com alta morbimortalidade se não for adequadamente diagnosticada e tratada, sendo um desafio frequente para residentes. A fisiopatologia envolve geralmente a ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo não oclusivo, levando à redução do fluxo sanguíneo coronariano. O diagnóstico baseia-se na tríade de dor torácica isquêmica, alterações eletrocardiográficas (infra de ST, inversão de onda T ou ECG normal) e elevação dos biomarcadores de necrose miocárdica, principalmente a troponina. Fatores de risco como hipertensão, diabetes, dislipidemia e tabagismo aumentam a probabilidade. O tratamento inicial visa estabilizar o paciente, aliviar a isquemia e prevenir a progressão do trombo. Inclui antiagregação plaquetária (AAS e um P2Y12 inibidor), anticoagulação (heparina de baixo peso molecular ou não fracionada), beta-bloqueadores, estatinas de alta potência e nitratos. A estratificação de risco é fundamental para decidir o momento da cineangiocoronariografia, que pode ser imediata (em casos de alto risco) ou precoce (nas primeiras 24-72 horas), seguida de revascularização se indicada.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios diagnósticos para Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST (IAM sem supra ST)?

O diagnóstico de IAM sem supra ST requer evidência de isquemia miocárdica (sintomas, alterações eletrocardiográficas) e elevação e/ou queda dos biomarcadores cardíacos (troponina) na ausência de supradesnivelamento persistente do segmento ST no ECG.

Qual a importância da estratificação de risco em pacientes com SCA sem supra ST?

A estratificação de risco (usando escores como GRACE ou TIMI) é crucial para guiar a conduta, determinar a necessidade e o tempo da estratificação invasiva (cineangiocoronariografia) e otimizar a terapia farmacológica, visando reduzir eventos adversos.

Quais são os pilares do tratamento farmacológico inicial para IAM sem supra ST?

Os pilares incluem antiagregação plaquetária (AAS e um segundo agente como clopidogrel ou ticagrelor, geralmente após angiografia), anticoagulação (enoxaparina ou heparina não fracionada), beta-bloqueadores, estatinas de alta potência e nitratos para alívio da dor.

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