IAM sem Supra de Muito Alto Risco: Manejo Imediato

UFRGS/HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RS) — Prova 2025

Enunciado

Paciente de 67 anos, com hipertensão arterial, diabetes melito e história de tabagismo, foi trazido à Emergência de um hospital terciário por dor torácica opressiva iniciada há aproximadamente 2 horas, que se irradiava para o braço esquerdo, associada a sudorese e náuseas. Informou que a dor surgira enquanto realizava uma caminhada leve. À admissão, apresentava pressão arterial de 140/90 mmHg, frequência cardíaca de 137 bpm e saturação de oxigênio de 96%. O exame físico não revelou anormalidades significativas. Exames laboratoriais iniciais indicaram níveis ligeiramente elevados de troponina T ultrassensível. O eletrocardiograma em repouso, feito no momento da chegada, está reproduzido abaixo. Considerando o caso clínico, assinale a alternativa que contempla o diagnóstico e o manejo adequado.

Alternativas

1. A) Infarto agudo do miocárdico com supradesnivelamento do segmento ST de parede anterior – O paciente deve ser submetido ou à trombólise com alteplase ou à estratégia de estratificação invasiva imediata (< 2 horas).
2. B) Infarto agudo do miocárdico sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco – O paciente necessita ser submetido à estratégia de estratificação invasiva precoce (< 24 horas).
3. C) Infarto agudo do miocárdico sem supradesnivelamento do segmento ST, de muito alto risco – O paciente necessita ser submetido à estratégia de estratificação invasiva imediata (< 2 horas).
4. D) Angina instável – O paciente deve ser submetido a teste de estresse não invasivo.

Pérola Clínica

IAM sem supra + instabilidade hemodinâmica/elétrica/dor refratária = Muito Alto Risco → Estratificação invasiva imediata (< 2h).

Resumo-Chave

O paciente apresenta dor torácica isquêmica, fatores de risco importantes, troponina elevada e taquicardia, configurando uma Síndrome Coronariana Aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra). A presença de dor refratária (iniciada há 2 horas, ainda presente) e taquicardia (FC 137 bpm) o classifica como de muito alto risco, exigindo estratificação invasiva imediata (cateterismo cardíaco) em menos de 2 horas.

Contexto Educacional

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é uma das principais causas de mortalidade cardiovascular e representa um desafio diagnóstico e terapêutico na emergência. A rápida identificação e estratificação de risco são cruciais para determinar a melhor conduta e melhorar o prognóstico do paciente. Este cenário é de alta relevância para a prática clínica e para provas de residência, exigindo um conhecimento aprofundado dos algoritmos de manejo. O paciente apresenta fatores de risco clássicos para doença arterial coronariana (hipertensão, diabetes, tabagismo), dor torácica opressiva típica com irradiação, sudorese e náuseas, iniciada há 2 horas. A taquicardia (FC 137 bpm) e a elevação ligeira da troponina T ultrassensível, na ausência de supradesnivelamento do segmento ST no ECG, configuram um Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra). A persistência da dor, apesar do tempo decorrido, e a taquicardia significativa indicam instabilidade, classificando-o como de 'muito alto risco'. Para pacientes com IAM sem supra de 'muito alto risco', a conduta recomendada pelas diretrizes é a estratificação invasiva imediata, ou seja, a realização de angiografia coronariana em menos de 2 horas após o diagnóstico. Esta abordagem permite identificar a artéria culpada e realizar a intervenção coronariana percutânea (ICP) para restaurar o fluxo sanguíneo, prevenindo a progressão da necrose miocárdica e melhorando o prognóstico. A trombólise não é indicada para IAM sem supra, e a estratificação precoce (<24h) é para pacientes de alto risco, não de muito alto risco.

Perguntas Frequentes

Quais são os critérios para classificar uma SCA sem supradesnivelamento do ST como de 'muito alto risco'?

Os critérios de muito alto risco incluem: instabilidade hemodinâmica (choque, hipotensão), arritmias com risco de vida (TV/FV), dor isquêmica refratária ao tratamento, insuficiência cardíaca aguda, alterações dinâmicas do segmento ST/onda T recorrentes, ou elevação de troponina T ultrassensível com suspeita de IAM.

Qual a conduta para um paciente com IAM sem supra de muito alto risco?

Pacientes com IAM sem supra de muito alto risco necessitam de uma estratégia de estratificação invasiva imediata, o que significa realizar um cateterismo cardíaco (angiografia coronariana) em menos de 2 horas após o diagnóstico para identificar e tratar a lesão culpada, geralmente com intervenção coronariana percutânea (ICP).

Como diferenciar angina instável de IAM sem supradesnivelamento do ST?

Ambas são síndromes coronarianas agudas sem elevação do ST. A principal diferença é a presença de elevação de biomarcadores cardíacos (troponina) no IAM sem supra, indicando necrose miocárdica. Na angina instável, não há elevação de troponina, embora os sintomas sejam semelhantes.

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