IAM sem Supra ST e Stent: Manejo Lipídico Pós-Angioplastia

FMJ - Faculdade de Medicina de Jundiaí - Hospital Universitário (SP) — Prova 2023

Enunciado

Homem de 76 anos, internado por infarto agudo do miocárdio, sem supradesnivelamento de segmento ST. Realizado cateterismo, com angioplastia de descendente anterior, com stent farmacológico, mantendo lesões de 30-40% em coronária direita e circunflexa. Qual afirmação está correta em relação ao seguimento deste paciente?

Alternativas

1. A) Deverá receber dupla antiagregação por 6 meses, seguido por AAS por tempo indeterminado.
2. B) Iniciar estatina em doses baixas, com aumento progressivo, de acordo com níveis de LDLc.
3. C) Deverá ser associado ezetimibe, se mantiver LDLc acima da meta, a despeito de dose máxima tolerada de estatina.
4. D) Iniciar uso de espironolactona naqueles que desenvolverem insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
5. E) O uso de anticoagulantes orais diretos deve ser realizado, se alta carga trombótica ao cateterismo.

Pérola Clínica

Pós-SCA com stent: DAPT por 12 meses, estatina alta intensidade, ezetimibe se LDLc fora da meta.

Resumo-Chave

Pacientes pós-SCA com stent farmacológico necessitam de terapia hipolipemiante intensiva com estatina de alta potência em dose máxima tolerada. Se a meta de LDLc (geralmente <55 mg/dL) não for atingida, a associação com ezetimibe é a próxima etapa recomendada pelas diretrizes para otimizar a redução do risco cardiovascular.

Contexto Educacional

O infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAM sem supra ST) é uma forma comum de síndrome coronariana aguda (SCA) que requer manejo agressivo para prevenir eventos isquêmicos recorrentes. Após a angioplastia com implante de stent farmacológico, a terapia antiplaquetária e a otimização do perfil lipídico são pilares fundamentais do tratamento a longo prazo. A terapia hipolipemiante intensiva é crucial para pacientes pós-SCA. As diretrizes atuais recomendam o início de estatinas de alta intensidade na dose máxima tolerada, independentemente dos níveis basais de LDL-colesterol, com o objetivo de atingir metas muito baixas, geralmente <55 mg/dL. Essa abordagem visa estabilizar placas ateroscleróticas e reduzir o risco de novos eventos cardiovasculares. Se a meta de LDL-colesterol não for atingida com a estatina em dose máxima tolerada, a próxima etapa é a associação com ezetimibe, um inibidor da absorção intestinal de colesterol. Em casos de persistência de LDL-c elevado, pode-se considerar a adição de inibidores de PCSK9. A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS e um inibidor P2Y12 é geralmente mantida por 12 meses após o implante de stent farmacológico em SCA, a menos que haja alto risco de sangramento. O manejo abrangente desses pacientes também inclui controle rigoroso da pressão arterial, diabetes e promoção de estilo de vida saudável.

Perguntas Frequentes

Qual a duração recomendada da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) após IAM com stent farmacológico?

Para pacientes com IAM e implante de stent farmacológico, a duração padrão da DAPT (AAS + inibidor P2Y12) é de 12 meses, a menos que haja alto risco de sangramento que justifique uma duração mais curta.

Qual a meta de LDLc para pacientes pós-SCA e como alcançá-la?

A meta de LDLc para pacientes pós-SCA é muito baixa, geralmente <55 mg/dL. Para alcançá-la, inicia-se estatina de alta intensidade em dose máxima tolerada. Se a meta não for atingida, associa-se ezetimibe e, se ainda insuficiente, pode-se considerar inibidores de PCSK9.

Quando a espironolactona é indicada em pacientes com insuficiência cardíaca pós-IAM?

A espironolactona é indicada em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFEr) ou levemente reduzida (ICFElr) pós-IAM, especialmente aqueles com sintomas persistentes e FE <35-40%, para reduzir mortalidade e hospitalizações. Seu papel na ICFEp é mais complexo e não é uma indicação universal.

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