SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia — Prova 2025
Homem, 64 anos de idade, portador de hipertensão e diabetes mellitus tipo 2, é admitido na Unidade de Terapia Intensiva com dor torácica de início súbito, com 40 minutos de duração, irradiando para o braço esquerdo e mandíbula. No exame físico, está diaforético, com PA: 160x100 mmHg e FC: 90 bpm. O eletrocardiograma revela supradesnível do segmento ST de 3 mm nas derivações DII, DIII e aVF. Foi iniciado tratamento com ácido acetilsalicílico, clopidogrel e heparina.\nA equipe decide proceder a angioplastia primária, mas, durante o preparo para o cateterismo, o paciente desenvolve bradicardia (FC: 45 bpm), PA:80x50 mmHg e perda do nível de consciência.\n\nIndique a melhor intervenção imediata para estabilização do quadro hemodinâmico desse paciente:
IAM inferior + Bradicardia + Hipotensão → Atropina IV imediata (reflexo de Bezold-Jarisch).
O IAM de parede inferior frequentemente cursa com bradicardia por hipertonia vagal ou isquemia do nó sinusal/AV; a atropina é a droga de escolha inicial para estabilização.
O infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) de parede inferior (DII, DIII e aVF) apresenta particularidades hemodinâmicas importantes. A ocorrência de bradicardia e hipotensão súbita sugere uma resposta vagal intensa ou isquemia do sistema de condução. A atropina atua bloqueando os receptores muscarínicos, revertendo a bradicardia vagal e, consequentemente, melhorando o débito cardíaco e a pressão arterial.\n\nÉ fundamental diferenciar essa situação do choque cardiogênico por falência de ventrículo direito (VD), que também é comum no IAM inferior. No entanto, a bradicardia sinusal (FC 45 bpm) aponta diretamente para a necessidade de cronotropismo positivo imediato. A estabilização com atropina permite que o paciente seja levado com segurança à sala de hemodinâmica para a angioplastia primária, que é o tratamento definitivo.
O IAM inferior, geralmente causado por oclusão da artéria coronária direita, pode levar à bradicardia por dois mecanismos: isquemia direta do nó sinusal ou do nó atrioventricular (irrigados pela CD em 60-90% das pessoas) e pelo reflexo de Bezold-Jarisch, uma resposta mediada pelo vago que causa bradicardia e hipotensão.
De acordo com os protocolos de ACLS, a dose inicial de atropina para bradicardia sintomática é de 1 mg em bolus intravenoso, podendo ser repetida a cada 3-5 minutos até uma dose máxima total de 3 mg. No contexto do IAM, o objetivo é restaurar a perfusão sem causar taquicardia excessiva que aumente o consumo de oxigênio.
O marcapasso transcutâneo está indicado se a bradicardia for refratária à atropina ou se houver sinais de instabilidade grave (choque, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica persistente) onde a resposta à droga é improvável, como em bloqueios atrioventriculares de alto grau (BAV total ou Mobitz II).
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