Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2026
Homem de 62 anos com dor precordial, diaforese e ECG com supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Qual a artéria mais provavelmente acometida?
Supra ST em DII, DIII, aVF → Parede Inferior → Artéria Coronária Direita (80-85%).
O supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores (DII, DIII e aVF) indica isquemia transmural da parede inferior do ventrículo esquerdo, geralmente suprida pela artéria coronária direita (ACD) em indivíduos com dominância direita.
O reconhecimento precoce do padrão de infarto de parede inferior no ECG é vital para a estratificação de risco e planejamento da terapia de reperfusão. A parede inferior é frequentemente associada a bradicardias e bloqueios atrioventriculares, devido à irrigação do nó sinusal e do nó AV pela ACD. Além disso, a avaliação da artéria culpada ajuda a prever complicações mecânicas e hemodinâmicas específicas, como a disfunção de ventrículo direito, que altera drasticamente o manejo de fluidos e drogas vasoativas no cenário de emergência.
Na grande maioria da população (cerca de 85%), a artéria coronária direita (ACD) é a 'dominante', o que significa que ela dá origem à artéria descendente posterior, responsável por irrigar a parede inferior do ventrículo esquerdo. Portanto, uma oclusão proximal ou média da ACD resulta em alterações isquêmicas visíveis nas derivações eletrocardiográficas voltadas para essa região (DII, DIII e aVF). Em uma minoria de casos (dominância esquerda), a artéria circunflexa pode ser a responsável.
É crucial realizar as derivações do lado direito (V3R e V4R) em todo paciente com IAM inferior, pois cerca de 30-50% apresentam extensão para o ventrículo direito (VD). No IAM de VD, o paciente é dependente de pré-carga; portanto, o uso de nitratos, morfina e diuréticos deve ser evitado ou feito com extrema cautela, pois podem causar hipotensão severa. O tratamento de escolha para a hipotensão nesses casos é a expansão volêmica com cristaloides.
Embora ambas possam causar supra inferior, alguns sinais sugerem ACD: supra de ST em DIII maior que em DII e a presença de infra de ST em DI e aVL (imagem em espelho). Se o supra em DII for maior ou igual ao de DIII, ou se houver supra em V5-V6, a artéria circunflexa torna-se uma suspeita mais forte, indicando um possível infarto ínfero-lateral.
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