IAM Inferior e Bradicardia: Manejo do Bloqueio AV

UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020

Enunciado

Mulher de 80 anos apresenta dor torácica retroesternal em peso, contínua, de forte intensidade, sem fatores de melhora, acompanhada de fraqueza e turvação visual há 6 horas. AP: DM, AVC há 10 anos. Exame físico: REG, FR 14 irpm, FC 40 bpm, PA 80/60 mmHg, oximetria 95% em ar ambiente, bulhas rítmicas sem sopros, ausculta respiratória com som claro pulmonar. ECG da admissão (imagem a seguir). Assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O distúrbio do ritmo está relacionado à provável acometimento intranodal, associado a distúrbio transitório (2-3 dias) e que raramente necessita de marcapasso permanente.
2. B) A administração de nitrato, considerando a provável etiologia vasoespástica, pode reduzir a área de miocárdio atordoado associado, contribuindo para reduzir a remodelação adversa a longo prazo.
3. C) A administração de prasugrel associado à rivaroxabana na admissão do paciente,considerando o alto risco de sangramento, é mais recomendada do que o tratamento com clopidogrel e enoxaparina.
4. D) A presença de complicações relacionadas à síndrome coronariana aguda, dentre elas,a insuficiência mitral aguda por disfunção da musculatura papilar, comumente, está relacionada à presença de sopro sistólico importante no foco mitral.

Pérola Clínica

IAM inferior + bradicardia = BAV intranodal transitório, raramente MP permanente.

Resumo-Chave

Bradicardias e bloqueios atrioventriculares em IAM de parede inferior são frequentemente causados por isquemia do nó AV (suprido pela artéria coronária direita), resultando em bloqueio intranodal. Geralmente são transitórios e respondem bem a atropina ou marcapasso temporário, com resolução em poucos dias.

Contexto Educacional

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) de parede inferior é uma condição comum na prática clínica, frequentemente associada à oclusão da artéria coronária direita. Sua importância reside não apenas no dano miocárdico, mas também nas complicações elétricas, como as bradicardias e bloqueios atrioventriculares (BAV), que podem ser hemodinamicamente significativas. O reconhecimento precoce e o manejo adequado dessas arritmias são cruciais para a estabilização do paciente e para a prevenção de desfechos adversos. A fisiopatologia das bradicardias em IAM inferior está ligada à isquemia do nó atrioventricular, que é suprido pela artéria coronária direita em cerca de 90% dos indivíduos. Essa isquemia causa um bloqueio intranodal, que é caracteristicamente transitório e geralmente reversível com a reperfusão e a redução do edema. O diagnóstico é feito pelo ECG, que mostra bradicardia sinusal, BAV de primeiro grau, BAV de segundo grau tipo Mobitz I (Wenckebach) ou, menos frequentemente, BAV total. A suspeita deve surgir em pacientes com dor torácica e alterações hemodinâmicas como hipotensão e bradicardia. O tratamento inicial das bradicardias sintomáticas envolve atropina e, se refratário, marcapasso transcutâneo ou transvenoso temporário. A maioria dos casos se resolve em 2 a 3 dias. Marcapasso permanente é raramente indicado, reservado para bloqueios persistentes ou infranodais. É vital diferenciar o bloqueio intranodal do infranodal, que tem pior prognóstico e maior necessidade de marcapasso definitivo, e estar atento a contraindicações como o uso de nitratos em IAM de ventrículo direito.

Perguntas Frequentes

Por que o IAM de parede inferior causa bradicardia?

O IAM de parede inferior frequentemente afeta a artéria coronária direita, que irriga o nó atrioventricular. A isquemia e o edema do nó AV podem levar a bradicardias e bloqueios atrioventriculares, que são geralmente transitórios.

Quando um paciente com IAM e bradicardia precisa de marcapasso permanente?

Marcapasso permanente é raramente necessário para bradicardias em IAM inferior, pois são tipicamente transitórias. É considerado se o bloqueio AV persistir após a revascularização e resolução da fase aguda, ou se houver evidência de bloqueio infranodal.

Quais são as contraindicações para nitratos em IAM?

Nitratos são contraindicados em pacientes com IAM de ventrículo direito (comumente associado a IAM inferior) devido à dependência de pré-carga. Também são contraindicados em uso recente de inibidores de fosfodiesterase.

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