IAM Inferior e BAVT: Manejo da Bradicardia e Reperfusão

HSC - Hospital Samaritano Campinas (SP) — Prova 2024

Enunciado

Homem de 76 anos procura pronto-socorro com dor retroesternal em aperto, iniciada em repouso há duas horas. Como antecedentes, é hipertenso, diabético e dislipidêmico, em uso de atorvastatina, enalapril, atenolol e metformina. À entrada, encontrava-se eupneico, com FC= 60bpm, PA= 130/80, SatO2=95% e com ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. O ECG de entrada mostrava supradesnivelamento do segmento ST de 3mm em D2, D3 e aVF. Pouco após iniciar a monitorização e receber uma dose de antiagregante plaquetário, mostrou-se sonolento, com FC=30bpm, PA=70/50 e o monitor mostrava QRS estreito, com R-R regular e ondas P dissociadas do QRS. A conduta prioritária neste momento deve ser:

Alternativas

1. A) atropina imediatamente, passagem de marcapasso provisório e reperfusão com angioplastia ou trombólise imediata.
2. B) dopamina imediatamente, estabilização com beta-bloqueadores, trombólise química após melhora hemodinâmica.
3. C) alteplase imediatamente, controle de frequência com noradrenalina, angioplastia após preparo com N-acetilcisteína.
4. D) epinefrina imediatamente, início de dobutamina até estabilização clínica, revascularização cirúrgica de urgência.

Pérola Clínica

IAM inferior + BAVT sintomático → Atropina, Marcapasso provisório, Reperfusão imediata.

Resumo-Chave

O IAM de parede inferior frequentemente cursa com bradicardia e bloqueios AV devido à isquemia do nó AV (irrigado pela coronária direita). A instabilidade hemodinâmica exige tratamento imediato da bradicardia com atropina e, se refratário, marcapasso provisório, enquanto a reperfusão é a terapia definitiva.

Contexto Educacional

O infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede inferior é causado pela oclusão da artéria coronária direita (ACD) na maioria dos casos, ou da artéria circunflexa. É importante reconhecer que o nó atrioventricular (AV) é frequentemente irrigado pela ACD, tornando os pacientes com IAM inferior mais propensos a desenvolver bradicardias e bloqueios atrioventriculares, incluindo o bloqueio AV total (BAVT). A identificação precoce e o manejo adequado dessas arritmias são cruciais para evitar desfechos adversos. A fisiopatologia do BAVT no IAM inferior geralmente envolve isquemia transitória do nó AV, que pode ser reversível com a reperfusão. No entanto, se o paciente apresentar instabilidade hemodinâmica, como hipotensão, alteração do nível de consciência ou sinais de choque, a bradicardia deve ser tratada imediatamente. O diagnóstico é feito pelo ECG, que mostra ondas P dissociadas dos complexos QRS, com QRS estreito e ritmo de escape juncional ou ventricular. A conduta prioritária para bradicardia sintomática no IAM inferior é a administração de atropina intravenosa. Se não houver resposta ou se a instabilidade persistir, a passagem de um marcapasso provisório (transcutâneo ou transvenoso) é indicada para manter uma frequência cardíaca adequada. Concomitantemente, a reperfusão miocárdica, seja por angioplastia primária ou trombólise, deve ser realizada o mais rápido possível, pois é a terapia definitiva que pode restaurar a perfusão do nó AV e reverter o bloqueio.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais de instabilidade hemodinâmica em um paciente com IAM e bradicardia?

Sinais de instabilidade incluem hipotensão (PA < 90/60 mmHg), alteração do nível de consciência (sonolência, confusão), sinais de choque (pele fria e úmida), dor torácica isquêmica contínua e insuficiência cardíaca aguda.

Por que a atropina é a primeira escolha para bradicardia sintomática no IAM?

A atropina é um anticolinérgico que bloqueia a ação do nervo vago no coração, aumentando a frequência sinusal e a condução AV. É eficaz em bradicardias causadas por aumento do tônus vagal, comum no IAM inferior.

Qual a importância da reperfusão imediata no IAM inferior com BAVT?

A reperfusão imediata é crucial para restaurar o fluxo sanguíneo na artéria coronária ocluída, limitando o tamanho do infarto e, no caso do BAVT, potencialmente revertendo a isquemia do nó AV e restaurando a condução.

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