IAM Inferior com Choque: Manejo e Reperfusão sem Hemodinâmica

SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2015

Enunciado

Paciente admitido na emergência com precordialgia moderada há 3 horas acompanhado de hipotensão (PA: 70x30; FC:72), sem dispneia e estertores creptantes na ausculta pulmonar. ECG supra de ST em D2, D3, AVF, V3R e V4R. Hospital não dispõe de serviço de hemodinâmica. Qual a conduta inicial?

Alternativas

1. A) Balão intra-aórtico, enoxaparina, aspirina e clopidogrel.
2. B) Dopamina, trombolítico, enoxaparina e aspirina.
3. C) Noradrenalina, morfina, trombolítico, nitrato e aspirina.
4. D) Cristaloide, trombolítico, aspirina, morfina e enoxaparina.
5. E) Cristaloide, nitrato, morfina, enoxaparina, aspirina e clopidogrel.

Pérola Clínica

IAM inferior/VD + Hipotensão + Sem hemodinâmica → Cristaloide, Trombolítico, Aspirina, Morfina, Enoxaparina. EVITAR nitrato!

Resumo-Chave

Em IAM inferior com envolvimento do ventrículo direito (supra de ST em V3R/V4R) e hipotensão, a pré-carga é crucial. A conduta inicial inclui reposição volêmica com cristaloide, reperfusão (trombolítico se sem hemodinâmica), e antiagregantes/anticoagulantes, evitando nitratos que podem piorar a hipotensão.

Contexto Educacional

O infarto agudo do miocárdio (IAM) inferior, especialmente quando envolve o ventrículo direito (VD), apresenta um desafio clínico particular devido à sua predisposição a causar hipotensão e choque cardiogênico. O diagnóstico é sugerido por supradesnivelamento do segmento ST nas derivações inferiores (DII, DIII, aVF) e confirmado pelo supradesnivelamento em V3R e V4R, indicando isquemia do VD. A fisiopatologia do IAM de VD com hipotensão reside na dependência da pré-carga para manter o débito cardíaco. A isquemia do VD compromete sua capacidade de contração, levando à diminuição do enchimento do VE e, consequentemente, à hipotensão sistêmica. O diagnóstico é clínico, com ECG e ecocardiograma auxiliando na avaliação da função do VD. É vital reconhecer a hipotensão como um sinal de comprometimento do VD. A conduta inicial para IAM de VD com hipotensão inclui a reposição volêmica cautelosa com cristaloides para otimizar a pré-carga. Nitratos e diuréticos são contraindicados, pois podem agravar a hipotensão. A reperfusão coronariana é a terapia mais importante, seja por angioplastia primária (se disponível) ou por trombólise (na ausência de hemodinâmica). O tratamento farmacológico inclui aspirina, clopidogrel e heparina (enoxaparina).

Perguntas Frequentes

Por que o IAM inferior com envolvimento do ventrículo direito causa hipotensão?

O IAM de ventrículo direito compromete a capacidade do VD de bombear sangue para o pulmão, resultando em diminuição do enchimento do ventrículo esquerdo (pré-carga) e, consequentemente, queda do débito cardíaco e hipotensão.

Qual a importância da reposição volêmica no IAM de ventrículo direito?

A reposição volêmica com cristaloides é crucial para aumentar a pré-carga do ventrículo direito, melhorando seu enchimento e, assim, o débito cardíaco e a pressão arterial, sem sobrecarregar o ventrículo esquerdo.

Quando o trombolítico é indicado no IAM com supra de ST?

O trombolítico é indicado para pacientes com IAM com supra de ST que não têm acesso a um serviço de hemodinâmica para angioplastia primária em tempo hábil (geralmente, dentro de 90-120 minutos do primeiro contato médico).

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