CEPOA - Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados (RJ) — Prova 2020
Paciente masculino, 63 anos, com sobrepeso (IMC = 30), tabagista de longa data, portador de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia é acordado às 3h da manhã com forte dor torácica à esquerda que irradia para o pescoço. Em uso de losartana 25mg/dia, metformina 850mg/dia e sinvastatina 20mg/dia. Ele é admitido no hospital de referência com PA =86x45mmHg, FC = 42bpm, SpO2 = 90% em ar ambiente, com FR = 42 irpm, turgência jugular visível a 45º, sonolento e com diaforese. Qual medicação está absolutamente contra-indicada neste momento no paciente acima?
IAM + Hipotensão + Bradicardia → Betabloqueadores (Esmolol) são ABSOLUTAMENTE contraindicados.
No contexto de instabilidade hemodinâmica (hipotensão e bradicardia), o uso de betabloqueadores agrava o baixo débito cardíaco e pode precipitar choque cardiogênico irreversível.
O manejo farmacológico inicial da Síndrome Coronariana Aguda (SCA) exige cautela extrema na avaliação hemodinâmica. Embora os betabloqueadores reduzam o consumo de oxigênio miocárdico e a mortalidade a longo prazo, seu uso na fase aguda é restrito a pacientes estáveis. O paciente do caso apresenta a 'tríade da instabilidade': hipotensão, bradicardia e sinais de baixo débito (sonolência e diaforese). O Esmolol, por ser um antagonista beta-1 seletivo, diminuiria ainda mais o volume sistólico e a frequência cardíaca, que são os únicos mecanismos compensatórios restantes para manter o débito cardíaco mínimo. Além disso, a turgência jugular a 45º aponta para uma falência de câmaras direitas ou congestão sistêmica grave, onde a manutenção do tônus simpático é vital. O tratamento prioritário aqui seria a estabilização hemodinâmica, possivelmente com atropina para a bradicardia e expansão volêmica cautelosa (se for infarto de VD) ou vasopressores, antes de qualquer terapia que deprima a função cardíaca.
O paciente apresenta sinais claros de instabilidade hemodinâmica: hipotensão (PA 86x45 mmHg) e bradicardia (FC 42 bpm). O Esmolol é um betabloqueador de ação ultra-curta que possui efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos. Em um paciente que já possui baixo débito cardíaco e frequência cardíaca insuficiente, o bloqueio beta-adrenérgico reduzirá ainda mais a contratilidade e a frequência, podendo levar ao choque cardiogênico profundo ou parada assistólica.
As principais contraindicações incluem: 1) Sinais de insuficiência cardíaca aguda ou baixo débito (congestão pulmonar, hipotensão); 2) Risco aumentado de choque cardiogênico (idade > 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC > 110 bpm); 3) Bradicardia sinusal (FC < 60 bpm); 4) Bloqueios atrioventriculares de 2º ou 3º grau; 5) Crise de asma ativa ou doença broncoespástica grave.
A combinação de dor torácica, hipotensão, bradicardia e turgência jugular com pulmões limpos (implícito pela ausência de menção a estertores, apesar da taquipneia) sugere fortemente um Infarto de Ventrículo Direito (VD), geralmente associado a um infarto de parede inferior. Nesses casos, o VD falha em bombear sangue para o pulmão, reduzindo a pré-carga do VE e causando hipotensão. O uso de betabloqueadores ou nitratos é extremamente perigoso nessa condição.
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