HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2022
M.H.A., 61 anos, masculino, procurou a Unidade de Pronto Atendimento (UPA)de seu município por quadro de dor torácica intensa, com sensação de pressão e irradiando para mandíbula e membro superior esquerdo. Queixa-se de vontade de vomitar, enjôo intenso e muito suor, o quadro se iniciou há 25 minutos após desavença familiar. Tem hipertensão arterial sistêmica e diabetes, atualmente em uso de atenolol 25 mg de 12/12 horas e metformina (XR) 500 mg de manhã e 1 gr a noite, tabagista 50 maços-ano. Nega etilismo. Paciente foi levado à sala de emergência. Ao exame clínico inicial encontra-se em regular estado geral, corado, acianótico, glasgow 15, sudoreico, fácies ansiosa; freqüência respiratória 22, saturação oxigênio 99%, pressão arterial 80 x 60 mmHg; propedêutica pulmonar, cardíaca, abdominal e de membros sem outras alterações significativas. Foi realizada uma glicemia capilar = 210 mg/dL e um eletrocardiograma que se encontra abaixo: Assinale a alternativa correta em relação à investigação complementar imediata necessária neste caso.
IAM anterior extenso + hipotensão → investigar infarto de VD com ECG de derivações direitas (V3R, V4R).
Em um paciente com dor torácica, hipotensão e evidência de infarto agudo do miocárdio anterior extenso no ECG, é crucial realizar um eletrocardiograma complementar com derivações direitas (V3R, V4R) para avaliar a possível extensão para o ventrículo direito, o que impacta diretamente a conduta terapêutica.
A dor torácica intensa, irradiando para mandíbula e membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese e náuseas, em um paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular (HAS, DM, tabagismo), é altamente sugestiva de síndrome coronariana aguda. A hipotensão (80x60 mmHg) neste contexto é um sinal de gravidade, podendo indicar choque cardiogênico, especialmente se houver um infarto agudo do miocárdio (IAM) extenso. O eletrocardiograma (ECG) é a ferramenta diagnóstica mais importante e imediata para identificar um IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). A presença de supradesnivelamento de ST em V1-V4 indica um IAM anterior extenso. No entanto, a hipotensão em um IAM, mesmo anterior, deve levantar a suspeita de acometimento do ventrículo direito (VD), que é mais comum em IAM inferior, mas pode ocorrer em outras localizações. Para confirmar ou excluir o infarto de VD, é imperativo realizar um ECG complementar com derivações direitas (V3R e V4R). O supradesnivelamento de ST nessas derivações confirma o infarto de VD, o que tem implicações diretas no tratamento, pois pacientes com infarto de VD são altamente sensíveis a pré-carga e podem piorar com vasodilatadores como nitratos, necessitando de reposição volêmica cautelosa. A reperfusão coronariana é a prioridade máxima.
As derivações direitas são essenciais para diagnosticar o infarto de ventrículo direito (VD), que é uma causa comum de hipotensão em IAM, especialmente quando há acometimento inferior. O infarto de VD exige manejo específico, evitando vasodilatadores como nitratos.
O infarto de VD é caracterizado por supradesnivelamento do segmento ST em V3R e/ou V4R, geralmente associado a supradesnivelamento em derivações inferiores (II, III, aVF).
A conduta inicial inclui suporte hemodinâmico com fluidos intravenosos, vasopressores se necessário (evitando nitratos em caso de infarto de VD), oxigenoterapia, e ativação imediata para reperfusão (angioplastia primária ou trombólise), após a avaliação completa do ECG.
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