UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher, 56 anos, hipertensa, diabética e tabagista, dá entrada na emergência com história de dor torácica em opressão, irradiada para região cervical, associada a dispneia e sudorese há 14 horas. Procurou atendimento em UBS, foi liberada e retorna à Unidade de Pronto Atendimento com persistência da dor, de forte intensidade. Ao exame físico: PA = 100x60mmHg, FC = 100bpm, Sat O₂: 95%, precórdio: RDR, taquicárdico, com sopro sistólico ++/6+ em foco mitral, bulhas normofonéticas; pulmões: MV presente bilateralmente, com discretas crepitações basais. O ECG é apresentado a seguir.Qual é a conduta indicada para o caso?
IAMCSST > 12h de sintomas: Angioplastia de resgate (se instabilidade/isquemia persistente) ou conservador (se estável), trombólise não indicada.
Paciente com IAMCSST e tempo de isquemia prolongado (14 horas) já ultrapassa a janela ideal para angioplastia primária (<12h, idealmente <90-120min) e trombólise (<12h, idealmente <3h). No entanto, a persistência da dor e a instabilidade clínica (PA 100x60, FC 100) sugerem isquemia contínua ou complicações, indicando a necessidade de cineangiocoronariografia para avaliação e possível angioplastia de resgate, além da terapia antiplaquetária e anticoagulação.
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é uma emergência médica que exige revascularização coronariana imediata para restaurar o fluxo sanguíneo e limitar a área de necrose miocárdica. A rapidez na intervenção é crucial, com a angioplastia primária sendo o tratamento de escolha dentro de janelas de tempo bem definidas. No caso apresentado, a paciente tem um IAMCSST com 14 horas de sintomas. Essa apresentação tardia coloca o caso fora da janela ideal para angioplastia primária (geralmente até 12 horas) e, especialmente, para trombólise (eficácia máxima nas primeiras 3 horas, com limite de 12 horas). No entanto, a persistência da dor torácica de forte intensidade, associada a dispneia, sudorese e sinais de instabilidade hemodinâmica (PA 100x60mmHg, FC 100bpm, crepitações basais), sugere isquemia contínua, infarto em evolução ou complicações mecânicas (como o sopro sistólico em foco mitral, que pode indicar insuficiência mitral aguda). Diante desse cenário de isquemia persistente e instabilidade, a conduta mais apropriada é iniciar a terapia medicamentosa padrão (AAS, clopidogrel, heparina) e encaminhar a paciente para cineangiocoronariografia. Esta permitirá avaliar a anatomia coronariana, a extensão da lesão e a viabilidade de uma angioplastia de resgate, que visa revascularizar a artéria culpada para aliviar a isquemia e melhorar o prognóstico, mesmo que fora da janela de tempo ideal para angioplastia primária. A trombólise não seria indicada devido ao tempo de isquemia prolongado e ao risco aumentado de complicações.
A angioplastia primária é o tratamento de escolha para IAMCSST e deve ser realizada o mais rápido possível, idealmente dentro de 90 minutos do primeiro contato médico para pacientes em centros com capacidade de intervenção, ou até 120 minutos se houver transferência.
A trombólise é indicada como alternativa à angioplastia primária quando esta não pode ser realizada em tempo hábil (geralmente dentro de 120 minutos do primeiro contato médico), preferencialmente nas primeiras 3 horas do início dos sintomas, e no máximo até 12 horas.
Para IAMCSST com apresentação tardia (>12 horas), se o paciente estiver estável e assintomático, o tratamento pode ser conservador. No entanto, se houver isquemia persistente, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves ou sinais de insuficiência cardíaca, a cineangiocoronariografia com possível angioplastia de resgate é indicada, além da terapia medicamentosa.
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