HASP - Hospital Adventista de São Paulo — Prova 2022
M.H.A., 61 anos, masculino, procurou a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de seu município por quadro de dor torácica intensa, com sensação de pressão e irradiando para mandíbula e membro superior esquerdo. Queixa-se de vontade de vomitar, enjôo intenso e muito suor, o quadro se iniciou há 25 minutos após desavença familiar. Tem hipertensão arterial sistêmica e diabetes, atualmente em uso de atenolol 25 mg de 12/12 horas e metformina (XR) 500 mg de manhã e 1 gr a noite, tabagista 50 maços-ano. Nega etilismo. Paciente foi levado à sala de emergência. Ao exame clínico inicial encontra-se em regular estado geral, corado, acianótico, glasgow 15, sudoreico, fácies ansiosa; freqüência respiratória 22, saturação oxigênio 99%, pressão arterial 80 x 60 mmHg; propedêutica pulmonar, cardíaca, abdominal e de membros sem outras alterações significativas. Foi realizada uma glicemia capilar = 210 mg/dL e um eletrocardiograma que se encontra abaixo: A conduta terapêutica mais adequada neste momento é
IAMCSST + choque → estabilizar (fluidos) + AAS + PCI primária URGENTE (cineangiocoronariografia).
Paciente com dor torácica típica de IAM e hipotensão (choque cardiogênico) exige estabilização hemodinâmica inicial com fluidos, antiagregação plaquetária (AAS) e revascularização imediata, preferencialmente por intervenção coronariana percutânea (PCI primária). Trombolíticos são uma alternativa se a PCI não estiver disponível em tempo hábil, mas a PCI é superior no choque.
O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é uma emergência médica que exige revascularização imediata. Quando complicado por choque cardiogênico, a mortalidade é significativamente elevada, tornando o manejo rápido e correto de suma importância para residentes e profissionais da emergência. O choque cardiogênico é definido por hipotensão persistente e sinais de hipoperfusão tecidual, apesar de volume intravascular adequado. A fisiopatologia do choque cardiogênico no IAMCSST envolve a perda extensa de miocárdio contrátil, levando à disfunção ventricular esquerda grave e diminuição do débito cardíaco. A conduta inicial foca na estabilização hemodinâmica e na revascularização urgente. A expansão volêmica cautelosa com soro fisiológico pode ser tentada para otimizar a pré-carga, mas deve-se monitorar de perto para evitar sobrecarga. O ácido acetilsalicílico (AAS) é um pilar do tratamento antiplaquetário. A cineangiocoronariografia (com intervenção coronariana percutânea primária) é a estratégia de revascularização preferencial e de escolha para pacientes com IAMCSST e choque cardiogênico, pois oferece a melhor chance de restaurar o fluxo sanguíneo e melhorar o prognóstico. Betabloqueadores e vasodilatadores são contraindicados na presença de choque. O tempo é músculo, e a agilidade na decisão e execução da revascularização é o fator mais crítico para a sobrevida desses pacientes.
A prioridade é a revascularização imediata, preferencialmente por intervenção coronariana percutânea (PCI primária), para restaurar o fluxo sanguíneo na artéria coronária ocluída. Além disso, a estabilização hemodinâmica com fluidos e, se necessário, vasopressores, é crucial.
Embora o choque cardiogênico seja por falha da bomba, uma pequena parcela dos pacientes pode ter um componente de hipovolemia relativa ou se beneficiar de um teste de fluidos para otimizar o pré-carga, especialmente se a pressão de enchimento ventricular não estiver excessivamente elevada. É uma medida inicial para avaliar a resposta antes de iniciar vasopressores.
A alteplase é uma opção de revascularização se a intervenção coronariana percutânea (PCI primária) não puder ser realizada em um centro com hemodinâmica em tempo hábil (geralmente dentro de 90-120 minutos do primeiro contato médico). No entanto, a PCI é preferível em pacientes com choque cardiogênico devido à sua maior eficácia e menor risco de complicações.
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