HAS - Hospital Adventista Silvestre (RJ) — Prova 2020
Paciente de 66 anos, masculino, hipertenso e diabético, procura a emergência referindo dor precordial de forte intensidade, opressiva, irradiando para mandíbula e membro superior esquerdo iniciado há cerca de 02 horas.Na avaliação inicial no setor de emergência encontrava-se com fáscies de dor, sudoreico e referindo “falta de ar”.Sinais vitais: FC: 102bpm PA: 220/120mmHg Sat: 88%.Ausculta respiratório com murmúrio vesicular universalmente audível e estertores creptantes nos 2/3 inferiores de ambos hemitóraxes.Ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros nos focos de ausculta.Restante do exame físico sem alterações.No eletrocardiograma inicial apresentava supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF sendo maior em DIII e infradesnivelamento do segmento ST em DI.Com base no eletrocardiograma a provável artéria culpada é:
Supra ST em DII, DIII, aVF + (DIII > DII) + infra em DI → Artéria Coronária Direita.
No IAM de parede inferior, a análise comparativa da magnitude do supra de ST entre DIII e DII, associada ao infra de ST em DI, permite predizer a Artéria Coronária Direita como o vaso culpado com alta especificidade.
O reconhecimento eletrocardiográfico da artéria culpada no IAM com supra de ST é fundamental para antecipar complicações e planejar a intervenção coronariana percutânea. No caso de parede inferior (DII, DIII, aVF), a distinção entre a Artéria Coronária Direita (ACD) e a Artéria Circunflexa (ACx) é clínica e tecnicamente relevante. A ACD é responsável pela maioria dos infartos inferiores. Os critérios clássicos para sua identificação incluem: magnitude do supra de ST em DIII superior a DII e a presença de 'imagem em espelho' (infradesnivelamento) em DI e aVL. Além disso, o paciente apresenta sinais de congestão pulmonar (estertores), o que sugere disfunção ventricular esquerda associada ou uma crise hipertensiva grave concomitante, embora o quadro típico de infarto de VD curse com pulmões limpos. A abordagem inicial deve focar na estabilização hemodinâmica, controle da dor e reperfusão imediata.
O vetor de lesão no IAM inferior aponta para baixo e para a direita quando a Artéria Coronária Direita (ACD) é a culpada, pois ela irriga a porção medial da parede inferior. Como a derivação DIII está localizada mais à direita (+120°) do que a derivação DII (+60°), o supra de ST tende a ser maior em DIII. Estudos mostram que a relação de supra ST em DIII > DII tem sensibilidade e especificidade superiores a 90% para identificar a ACD como o vaso ocluído, especialmente se acompanhado de infradesnivelamento do segmento ST em DI e aVL (derivações laterais altas).
A diferenciação baseia-se na direção do vetor de lesão. No infarto causado pela Artéria Circunflexa (ACx), o vetor aponta para baixo e para a esquerda. Portanto, o supra de ST em DII (mais à esquerda) costuma ser maior ou igual ao de DIII. Além disso, a ACx frequentemente apresenta supra de ST ou isoeletricidade nas derivações laterais (DI, aVL, V5, V6) e ausência de infra de ST em DI. A presença de infra de ST em DI é um forte preditor de oclusão da ACD, pois o vetor se afasta da parede lateral em direção ao lado direito.
O IAM de parede inferior carrega dois riscos principais: bradiarritmias e infarto de Ventrículo Direito (VD). A ACD irriga o nó sinoatrial em 60% das pessoas e o nó atrioventricular em 90%, tornando bloqueios AV de alto grau comuns. O infarto de VD ocorre em até 40% dos casos de IAM inferior por oclusão proximal da ACD. Clinicamente, o infarto de VD manifesta-se com a tríade de hipotensão, campos pulmonares limpos e turgência jugular. Nesses casos, o uso de nitratos e diuréticos é contraindicado, pois a pré-carga é vital para manter o débito cardíaco do VD falido.
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