IAMCSST: Estratégia Farmacoinvasiva e Indicações de Trombólise

Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026

Enunciado

Paciente do sexo masculino, de 58 anos, tabagista, portador de hipertensão arterial sistêmica, apresenta-se ao pronto atendimento com história de dor torácica opressiva irradiando para braço esquerdo e mandíbula iniciada há 130 minutos, associada a sudorese fria e náuseas. Apresenta como sinais vitais iniciais: PA: 98x64 mmHg, FC: 92 bpm, SatO₂: 95% AA. Realizou o eletrocardiograma a seguir: Qual é a abordagem terapêutica para esse paciente?

Alternativas

1. A) Transferir para angioplastia primária, aceitando atraso > 120 min, e iniciar heparina, apenas.
2. B) Realizar trombólise imediata com alteplase, administrar heparina de baixo peso molecular, AAS e clopidogrel e, após estabilização, transferir para angiografia de rotina em 2–24h.
3. C) Solicitar curva de marcadores de necrose miocárdica.
4. D) Administrar AAS, clopidogrel e anticoagulação subcutânea e observar evolução por 6–12h.

Pérola Clínica

Delta T > 120 min para PCI → Fibrinólise imediata + Transferência (2-24h) = Estratégia Farmacoinvasiva.

Resumo-Chave

Na impossibilidade de realizar angioplastia primária em até 120 minutos, a fibrinólise deve ser realizada precocemente, seguida de cineangiocoronariografia em 2 a 24 horas.

Contexto Educacional

O manejo do IAMCSST é tempo-dependente. O objetivo principal é a abertura da artéria culpada o mais rápido possível. A angioplastia primária é o padrão-ouro, mas sua superioridade em relação à fibrinólise se perde se o atraso for excessivo. A diretriz brasileira e internacional estabelece o limite de 120 minutos para a escolha entre os métodos. A estratégia farmacoinvasiva combina a precocidade da lise química com a segurança da intervenção mecânica posterior. É fundamental monitorar os sinais de reperfusão e estar atento às contraindicações absolutas dos fibrinolíticos, como sangramento intracraniano prévio, neoplasia de SNC ou sangramento ativo. O transporte para o centro de referência deve ser organizado imediatamente após o início do fibrinolítico.

Perguntas Frequentes

Quando indicar a estratégia farmacoinvasiva no IAM?

A estratégia farmacoinvasiva é indicada quando o paciente apresenta Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e a angioplastia primária não pode ser realizada em até 120 minutos do diagnóstico. Consiste na administração de um fibrinolítico (preferencialmente fibrino-específico como alteplase ou tenecteplase) seguida de transferência para um centro com hemodinâmica para realização de cineangiocoronariografia de rotina entre 2 e 24 horas após o procedimento, mesmo em caso de sucesso na reperfusão.

Quais os critérios de reperfusão após trombólise?

Os principais critérios de reperfusão miocárdica após a administração de fibrinolíticos incluem a redução do supradesnivelamento do segmento ST em mais de 50% na derivação com maior supra em 60 a 90 minutos, o desaparecimento ou melhora significativa da dor precordial e a ocorrência de arritmias de reperfusão, sendo a mais característica o ritmo idioventricular acelerado (RIVA). O pico precoce de marcadores de necrose miocárdica também é um sinal indireto de reperfusão bem-sucedida.

Qual a terapia adjuvante obrigatória na fibrinólise?

Para pacientes submetidos à fibrinólise, a terapia antiagregante plaquetária dupla (DAPT) é mandatória, consistindo em AAS (dose de ataque de 150-300 mg e manutenção de 75-100 mg) associado ao Clopidogrel (dose de ataque de 300 mg para pacientes ≤ 75 anos e 75 mg para > 75 anos). Além disso, a anticoagulação plena deve ser iniciada, preferencialmente com Enoxaparina (ajustada para idade e função renal) ou Heparina Não Fracionada, mantida por pelo menos 48 horas ou até a revascularização.

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