INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2016
Um homem com 52 anos de idade, hipertenso, em uso de amlodipina, procura a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com dor torácica anterior esquerda, irradiando para epigástrio, em aperto, de intensidade 8/10, com início súbito há cerca de 1 hora, após refeição. Ao exame, encontra-se ansioso e sudoreico; pressão arterial = 100 x 60 mmHg; frequência cardíaca = 72 bpm; frequência respiratória = 24 irpm, sem outros achados no exame físico. Foi realizado um eletrocardiograma cujo resultado é apresentado a seguir: O paciente foi monitorizado, recebeu ácido acetilsalicílico (AAS), morfina e oxigênio, sendo contactado hospital de apoio para transferência. Como não havia previsão de vaga para as próximas horas, decidiu-se pela realização de trombólise com alteplase seguida de anticoagulação com enoxaparina. A pressão arterial manteve-se em 100 x 60 mmHg. A conduta a ser adotada nesse caso é a administração de:
IAM com supra + Trombólise → AAS + Clopidogrel (300mg se <75 anos) + Anticoagulação.
Em pacientes com IAMCSST submetidos à fibrinólise, a associação de Clopidogrel ao AAS é obrigatória para manter a patência do vaso e reduzir eventos isquêmicos recorrentes.
O manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST (IAMCSST) em locais sem acesso imediato à angioplastia primária baseia-se na fibrinólise química. A terapia medicamentosa adjuvante é crucial e inclui a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com AAS e Clopidogrel, além da anticoagulação plena (preferencialmente com enoxaparina). Este caso ilustra a conduta em uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) onde a transferência para cineangiocoronariografia não é imediata. A escolha do clopidogrel (Alternativa B) completa o protocolo de reperfusão, visando prevenir a reoclusão do vaso infartado. É importante notar que nitratos e beta-bloqueadores devem ser usados com cautela em pacientes com pressão arterial limítrofe (100x60 mmHg), priorizando-se a estabilização e a reperfusão.
Para pacientes com menos de 75 anos submetidos à fibrinólise, a dose de ataque recomendada de clopidogrel é de 300 mg, seguida por uma dose de manutenção de 75 mg ao dia. Em pacientes com 75 anos ou mais, a dose de ataque deve ser omitida, iniciando-se diretamente com 75 mg para reduzir o risco de sangramento intracraniano.
O clopidogrel é o inibidor P2Y12 de escolha em protocolos de fibrinólise porque foi o medicamento extensivamente estudado em grandes ensaios clínicos (como o CLARITY-TIMI 28) demonstrando segurança e eficácia em conjunto com trombolíticos. O uso de ticagrelor ou prasugrel nesse cenário específico carece de evidência robusta de segurança quanto ao risco hemorrágico.
Os principais critérios de reperfusão clínica e eletrocardiográfica incluem: redução do supra-desnivelamento do segmento ST em mais de 50% em 60-90 minutos, desaparecimento ou melhora significativa da dor torácica, e a ocorrência de arritmias de reperfusão, como o ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
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