Conduta Inicial no IAM com Supradesnivelamento de ST

TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025

Enunciado

Caso clínico: Paciente do sexo feminino, 76 anos, hipertensa e obesa, em uso de hidroclorotiazida 25 mg pela manhã e enalapril 10 mg 12/12h, apresenta dor torácica intensa em repouso há 1 hora, associada a sudorese fria e mal-estar. Exame físico: fácies de dor, murmúrio vesicular reduzido, bulhas cardíacas hipofonéticas sem sopros, pressão arterial: 100x82 mmHg, frequência cardíaca: 110 bpm, saturação de O₂: 93% em ar ambiente. Foi realizado eletrocardiograma (figura abaixo) imediatamente na chegada à emergência: A paciente encontra-se em hospital de referência com serviço de hemodinâmica disponível 24 horas por dia. Qual a melhor conduta inicial neste cenário?

Alternativas

1. A) Administrar ácido acetilsalicílico em dose de ataque, associar anticoagulação plena, manter dupla antiagregação plaquetária com inibidor de P2Y12 e encaminhar de imediato para coronariografia diagnóstica com intenção de angioplastia primária, visto que se trata de síndrome coronariana aguda com supra de ST em centro com hemodinâmica disponível em tempo oportuno.
2. B) Interpretar as alterações eletrocardiográficas como sugestivas de sobrecarga ventricular esquerda crônica, optar por iniciar beta-bloqueador endovenoso visando controle de frequência cardíaca e programar ecocardiograma transtorácico para avaliação do grau de hipertrofia e repercussão hemodinâmica antes de definir estratégia invasiva.
3. C) Considerar a possibilidade de síndrome coronariana aguda com supra de ST, mas optar por fibrinolítico sistêmico em conjunto com anticoagulação e dupla antiagregação, postergando a angiografia para avaliação posterior, mesmo em hospital com hemodinâmica disponível, devido à idade avançada da paciente e risco potencial de complicações do cateterismo.
4. D) Correlacionar os achados clínicos e eletrocardiográficos com hipótese de pericardite aguda, diante da dor torácica e do supradesnivelamento do segmento ST, solicitar ecocardiograma beiraleito para avaliação de derrame pericárdico e adiar terapêutica anti-isquêmica até a confirmação do diagnóstico diferencial.
5. E) Considerar que, apesar da dor torácica e dos fatores de risco, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio não pode ser estabelecido sem troponina sérica positiva, optando por manter oxigenoterapia suplementar, monitorização cardíaca contínua e aguardar resultado de marcadores de necrose miocárdica antes de definir reperfusão ou terapêutica específica.

Pérola Clínica

IAM com Supra + Hemodinâmica disponível → Angioplastia Primária imediata (Meta < 90 min).

Resumo-Chave

Na vigência de IAMCSST em hospital com serviço de hemodinâmica, a angioplastia primária é a estratégia de reperfusão preferencial, precedida por carga de antiagregantes.

Contexto Educacional

O Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) representa uma emergência médica onde o tempo é o fator determinante para o prognóstico ("tempo é músculo"). A fisiopatologia envolve a oclusão total de uma artéria coronária por um trombo agudo sobre uma placa aterosclerótica rota. O diagnóstico deve ser estabelecido em até 10 minutos da chegada com a realização e interpretação do ECG. Uma vez confirmado o supra de ST, a terapia de reperfusão deve ser iniciada imediatamente. A angioplastia primária é o padrão-ouro, pois restaura o fluxo coronário de forma mais eficaz e segura que os trombolíticos. O manejo medicamentoso adjunto com dupla antiagregação e anticoagulação é essencial para prevenir a reoclusão e eventos trombóticos recorrentes.

Perguntas Frequentes

Qual o tempo porta-balão ideal no IAMCSST?

Para pacientes que se apresentam em hospitais com capacidade de realizar Intervenção Coronária Percutânea (ICP), o tempo porta-balão (tempo entre a chegada ao hospital e a abertura da artéria culpada) deve ser inferior a 90 minutos. Se o paciente for transferido de um hospital sem hemodinâmica, o tempo total desde o primeiro contato médico até a insuflação do balão deve ser inferior a 120 minutos. O cumprimento desses prazos é fundamental para reduzir a mortalidade e preservar a função ventricular.

Quais medicamentos compõem a terapia inicial?

A terapia inicial no IAMCSST inclui: 1) Ácido Acetilsalicílico (AAS) em dose de ataque (150-300 mg mastigável); 2) Um segundo antiagregante plaquetário (inibidor de P2Y12, como clopidogrel, ticagrelor ou prasugrel); 3) Anticoagulação parenteral (heparina não fracionada ou enoxaparina); 4) Nitratos (se não houver hipotensão ou uso de sildenafil); e 5) Estatinas de alta potência. O oxigênio é reservado para pacientes com SatO2 < 90%.

Pode-se usar fibrinolítico se houver hemodinâmica?

Não. Se o serviço de hemodinâmica está disponível e pode realizar a angioplastia primária dentro dos prazos recomendados (especialmente se o tempo porta-balão for < 90 min), a ICP é superior à fibrinólise em termos de taxas de reperfusão, menor risco de sangramento intracraniano e melhores desfechos clínicos a longo prazo. A fibrinólise só deve ser considerada se a transferência para um centro de hemodinâmica exceder 120 minutos.

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