IAM com Supra de ST: Quando Indicar Trombólise?

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023

Enunciado

Trata-se de um paciente com quadro de IAM, com supradesnivelamento do segmento ST e tempo de dor de uma hora e meia sem laboratório de hemodinâmica disponível a distância inferior a oito horas de viagem. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser aplicada:

Alternativas

1. A) Solicitar ressonância nuclear magnética cardíaca para avaliação de viabilidade miocárdica.
2. B) Solicitar ecocardiograma transtorácico para avalição de disfunção miocárdica.
3. C) Administrar trombolítico para reperfusão miocárdica.
4. D) Aguardar transferência do paciente para realização de cateterismo cardíaco.

Pérola Clínica

IAMCSST + Tempo para ICP > 120min → Trombólise imediata (ideal < 30min).

Resumo-Chave

No IAM com supra de ST, a prioridade é a reperfusão. Se o tempo de transferência para um centro com hemodinâmica exceder 120 minutos, a fibrinólise deve ser realizada no local.

Contexto Educacional

O manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST) é centrado na rapidez da reperfusão miocárdica. O conceito de 'tempo é músculo' rege as diretrizes da SBC, AHA e ESC. A angioplastia primária é o padrão-ouro, mas sua superioridade depende da agilidade. Quando o paciente se apresenta em uma unidade sem serviço de hemodinâmica e a previsão de tempo para o primeiro contato médico-balão é superior a 120 minutos, a estratégia fármaco-invasiva (trombólise seguida de transferência para cateterismo em 3 a 24 horas) torna-se a conduta de escolha. Neste caso clínico, o tempo de viagem de oito horas inviabiliza a angioplastia primária dentro da janela terapêutica ideal. A administração de trombolítico deve ser imediata, respeitando as contraindicações (como sangramentos ativos, AVC hemorrágico prévio ou neoplasias intracranianas). A falha na reperfusão química indica a necessidade de angioplastia de resgate imediata.

Perguntas Frequentes

Qual o tempo limite para preferir a transferência para ICP em vez da trombólise?

O benefício da angioplastia primária (ICP) sobre a fibrinólise se perde se o atraso relacionado à transferência (tempo porta-balão menos tempo porta-agulha) for superior a 120 minutos. Em pacientes com menos de 3 horas de sintomas e IAM de parede anterior, esse limiar pode ser ainda menor.

Quais são os principais agentes trombolíticos utilizados?

Os agentes fibrino-específicos são preferidos, como a Tenecteplase (TNK-tPA), Alteplase (rt-PA) e Reteplase (r-PA). A Tenecteplase é frequentemente escolhida pela facilidade de administração em bólus único ajustado ao peso, ideal para o ambiente pré-hospitalar ou emergências sem hemodinâmica.

Quais os critérios de reperfusão após a trombólise?

Os principais critérios incluem a redução do supradesnivelamento do segmento ST em mais de 50% em 60 a 90 minutos, o desaparecimento da dor precordial e a ocorrência de arritmias de reperfusão, como o ritmo idioventricular acelerado (RIVA).

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