SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2024
Um paciente de 57 anos de idade é hipertenso, diabético, tabagista e dislipidêmico. Dirigiu‑se ao pronto‑socorro com náuseas, sudorese e dor precordial, que teve início há quinze minutos. O eletrocardiograma inicial evidenciou bloqueio de ramo esquerdo. O paciente desconhece exame eletrocardiográfico prévio. Sinais vitais: PA de 145x85 mmHg; e saturação de O2 de 98% em ar ambiente. No eletrocardiograma citado, não havia elevação concordante do seguimento ST, em mais de 1 mm, nas derivações com QRS positivo. Sem depressão do segmento ST > 1 mm em v1, v2 ou v3 e sem elevação do segmento ST ≥ a 5 mm, em derivação em que o QRS é negativo.Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta.
BRE novo ou presumivelmente novo com dor torácica anginosa → IAM até prova em contrário. Sgarbossa ajuda, mas não descarta totalmente.
Em pacientes com dor precordial e bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo, o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) é desafiador, pois o BRE por si só altera o segmento ST. Os critérios de Sgarbossa (e suas modificações) auxiliam, mas sua sensibilidade não é perfeita. Na ausência de critérios positivos, o IAM não pode ser descartado apenas pelo ECG, exigindo observação, enzimas cardíacas seriadas e ECGs repetidos.
O diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo é um dos maiores desafios na cardiologia de emergência. O BRE, por si só, causa alterações significativas na repolarização ventricular, resultando em desvios do segmento ST e da onda T que podem simular ou mascarar um IAMCSST, tornando a interpretação do eletrocardiograma (ECG) complexa. A prevalência de BRE em pacientes com dor torácica aguda pode variar, e a distinção entre um BRE pré-existente e um novo é crucial. A fisiopatologia do IAMCSST envolve a oclusão completa de uma artéria coronária, levando à necrose miocárdica. Em pacientes com BRE, a ativação ventricular anormal impede a aplicação dos critérios usuais de elevação do ST. Para auxiliar no diagnóstico, foram desenvolvidos os critérios de Sgarbossa, posteriormente modificados, que buscam identificar padrões de concordância ou discordância exagerada entre o segmento ST e o complexo QRS. Os critérios modificados são: elevação concordante do ST ≥ 1 mm em derivações com QRS positivo; depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1-V3; e elevação discordante do ST ≥ 5 mm em derivações com QRS negativo. Mesmo com a aplicação dos critérios de Sgarbossa, a sensibilidade para o diagnóstico de IAMCSST em BRE é limitada (cerca de 50-70%), o que significa que um resultado negativo não descarta o infarto. Portanto, em um paciente com alta suspeita clínica (dor precordial típica, fatores de risco cardiovascular) e BRE novo ou presumivelmente novo, a ausência de critérios de Sgarbossa positivos não permite descartar o IAM. Nesses casos, a conduta deve incluir observação em unidade de dor torácica, ECGs seriados, dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica (troponinas de alta sensibilidade) e, se a suspeita persistir, a consideração de exames adicionais como ecocardiograma ou angiotomografia coronariana, ou até mesmo cateterismo cardíaco precoce. A decisão por angioplastia primária deve ser baseada na totalidade do quadro clínico e nos achados complementares.
Os critérios de Sgarbossa modificados incluem: 1) Elevação concordante do ST ≥ 1 mm em derivações com QRS positivo; 2) Depressão concordante do ST ≥ 1 mm em V1-V3; 3) Elevação discordante do ST ≥ 5 mm em derivações com QRS negativo. A presença de qualquer um desses critérios sugere IAM.
O BRE altera a repolarização ventricular, causando desvios do segmento ST e da onda T que podem mimetizar ou mascarar um infarto. Isso dificulta a interpretação do ECG para identificar elevação do ST, que é o principal marcador de IAM com supradesnivelamento.
Mesmo com critérios de Sgarbossa negativos, a alta suspeita clínica exige observação contínua, monitorização, ECGs seriados e dosagem seriada de marcadores de necrose miocárdica (troponinas). Se a suspeita permanecer alta, pode ser considerada uma angiotomografia coronariana ou cateterismo precoce.
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