IAM de Parede Inferior: Suspeita de Ventrículo Direito e ECG

HSM - Hospital Santa Marta (DF) — Prova 2020

Enunciado

Um paciente de 55 anos de idade procurou atendimento médico de emergência em razão de dor precordial retroesternal de forte intensidade tipo queimação, iniciado em repouso com duração de 24 horas. O paciente tinha consciência de ser hipertenso, sedentário e fumante há 40 anos. Ao exame físico, verificaram-se FC = 115 bpm, pulsos simétricos, porém de baixa amplitude em MMSS e MMII, perfusão periférica lentificada, PA = 90 mmHg x 50 mmHg, SatO2 = 90% em ar ambiente e FR = 25 irpm. O exame pulmonar não mostrou alterações. A avaliação cardíaca mostrou bulhas hipofonéticas com sopro sistólico 4+/6+ na borda esternal esquerda inferior e na área mitral, e turgência de jugulares. O eletrocardiograma inicial mostrou FC de 115 bpm, ritmo sinusal, elevação do ST nas derivações de DII, III e a VF. Em relação a esse caso clínico e aos conhecimentos médicos referentes a infarto agudo do miocárdio (IAM), assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O derrame pericárdico é uma complicação mecânica do IAM comum em idosos, mulheres e diabéticos. Geralmente, ocorre 24 horas após o infarto ou entre o terceiro e o quinto dia; tem incidência de 18% a 36,2%.
2. B) A terapia fibrinolítica deverá ser instituída no paciente, pois estudos atuais indicam benefício em até 48 horas do início da dor.
3. C) Se houver evidência de eletrocardiograma de isquemia da parede inferior (alterações da onda ST ou T nas derivações II, III e a VF, as derivações do lado direito V4R, V5R e V6R também devem ser obtidas para avaliar a possibilidade de infarto do ventrículo direito.
4. D) O paciente apresenta escore prognóstico intra-hospitalar pelo TIMI risk de alto risco, com base nos seguintes parâmetros: sopro sistólico, hipoxemia, taquidispneia, hipotensão, idade e tempo de dor.
5. E) O paciente deve receber lidocaína intravenosa como prevenção para arritmias de reperfusão, caso ele mesmo seja submetido a terapia trombolítica ou a cateterismo.

Pérola Clínica

IAM inferior (ST ↑ DII, DIII, aVF) + hipotensão/bradicardia → suspeitar IAM de VD. Fazer V4R, V5R, V6R.

Resumo-Chave

Paciente com IAM de parede inferior (elevação de ST em DII, DIII e aVF) e sinais de choque (hipotensão, taquicardia, má perfusão) deve ter suspeita de envolvimento do ventrículo direito. A obtenção de derivações direitas (V4R, V5R, V6R) é crucial para confirmar o diagnóstico e guiar a conduta, evitando nitratos.

Contexto Educacional

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma necrose do músculo cardíaco resultante de isquemia prolongada, geralmente causada pela oclusão de uma artéria coronária. O IAM de parede inferior é comumente associado à oclusão da artéria coronária direita (ACD) e pode cursar com envolvimento do ventrículo direito (VD) em até 50% dos casos, o que tem implicações prognósticas e terapêuticas importantes. A apresentação clínica de um IAM inferior com envolvimento do VD pode incluir hipotensão, bradicardia e turgência jugular, formando a tríade de Beck modificada. No eletrocardiograma (ECG), a elevação do segmento ST em DII, DIII e aVF sugere IAM inferior. Para avaliar o VD, é mandatório realizar derivações direitas (V3R, V4R, V5R, V6R), onde a elevação do ST em V4R é o achado mais sensível e específico para IAM de VD. O manejo do IAM de VD difere do IAM de VE. Pacientes com IAM de VD são pré-carga dependentes e podem piorar significativamente com o uso de nitratos ou diuréticos, que reduzem a pré-carga. A reposição volêmica cautelosa é a pedra angular do tratamento para manter o débito cardíaco, enquanto a reperfusão coronariana (angioplastia primária) é a terapia definitiva.

Perguntas Frequentes

Quais achados no ECG sugerem IAM de parede inferior?

O IAM de parede inferior é caracterizado por elevação do segmento ST em duas ou mais derivações inferiores: DII, DIII e aVF. Pode estar associado a bradicardia e bloqueios atrioventriculares.

Por que é importante suspeitar de IAM de ventrículo direito em casos de IAM inferior?

O envolvimento do ventrículo direito ocorre em até 50% dos IAM inferiores e pode levar a choque cardiogênico devido à dependência de pré-carga. A identificação é crucial para evitar vasodilatadores (nitratos) e otimizar a reposição volêmica.

Como confirmar o diagnóstico de IAM de ventrículo direito?

O diagnóstico é confirmado pela elevação do segmento ST em derivações direitas, como V4R, V5R e V6R, que devem ser obtidas em pacientes com IAM inferior e sinais de hipotensão ou choque.

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