UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2015
Homem de 74 anos, diabético, hipertenso e dislipidêmico com dor precordial sem irradiação há 40 minutos, dispneia, crepitações em bases pulmonares bilateralmente, níveis pressóricos de 90x40 mmHg, frequência cardíaca de 105 bpm, bulhas hipofonéticas. Eletrocardiograma na sala de emergência revela infradesnivelamento do seguimento ST de 1 mm nas derivações precordiais V1 a V4. Nesta ocasião está contraindicado:
IAM + Hipotensão (choque cardiogênico) → Nitroglicerina contraindicada (piora hipotensão).
Paciente com IAM e sinais de choque cardiogênico (hipotensão, crepitações pulmonares, bulhas hipofonéticas) tem contraindicação formal ao uso de nitroglicerina, pois esta pode agravar a hipotensão e comprometer ainda mais a perfusão coronariana.
O infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de morbimortalidade cardiovascular. Em pacientes idosos com múltiplos fatores de risco, como o caso apresentado, a apresentação pode ser atípica ou complicada por choque cardiogênico, uma condição grave que exige manejo imediato e adequado. O reconhecimento precoce é vital para residentes. O choque cardiogênico no contexto de um IAM é caracterizado por disfunção ventricular grave, levando a hipotensão e hipoperfusão tecidual. O eletrocardiograma com infradesnivelamento de ST em V1-V4 sugere isquemia subendocárdica ou IAM de parede posterior/lateral. A presença de crepitações pulmonares indica congestão, e bulhas hipofonéticas podem sugerir disfunção ventricular severa. Nesse cenário de hipotensão e choque, a administração de vasodilatadores como a nitroglicerina é formalmente contraindicada, pois pode exacerbar a hipotensão e piorar a perfusão coronariana. O tratamento deve focar na estabilização hemodinâmica, oxigenação, analgesia, antiagregação e, crucialmente, na revascularização miocárdica urgente.
Os sinais de choque cardiogênico incluem hipotensão persistente (PAS <90 mmHg), sinais de hipoperfusão tecidual (crepitações pulmonares, oligúria, alteração do estado mental) e taquicardia.
A nitroglicerina é um potente vasodilatador que pode reduzir ainda mais a pré-carga e a pós-carga, agravando a hipotensão e diminuindo a perfusão coronariana em um coração já isquêmico.
As condutas iniciais incluem suporte hemodinâmico com vasopressores (se necessário), oxigenioterapia, analgesia (morfina), antiagregação plaquetária (AAS) e, principalmente, revascularização coronariana urgente.
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