USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Homem, 45 anos, professor universitário, maratonista competidor frequente e sem fatores de risco para doença arterial coronária, muito estressado no trabalho, perdeu a esposa há poucos dias em acidente automobilístico. Refere dor intensa (8/10) retroesternal, sem irradiação, que persiste há duas horas. Recebeu de vizinho por via sublingual 1 comprimido de dinitrato de isossorbida há cerca de uma hora. Exame físico: FC = 50 bpm, rítmico, PA = 80/60 mmHg. Precórdio sem frêmitos ou sopros e sem estertores crepitantes pulmonares. ECG da entrada no hospital (ver figura). Qual é o diagnóstico mais provável ?
Dor retroesternal + bradicardia + hipotensão pós-nitrato + ECG com supra de ST → IAM de parede inferior por oclusão de coronária direita.
O infarto agudo do miocárdio de parede inferior, frequentemente causado pela oclusão da coronária direita, pode cursar com bradicardia e hipotensão devido ao envolvimento do nó sinusal e/ou AV. O uso de nitratos nesses casos pode exacerbar a hipotensão, sendo contraindicado ou usado com extrema cautela.
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST é uma emergência médica que exige reperfusão imediata. O IAM de parede inferior, frequentemente causado pela oclusão da artéria coronária direita (CD), é um subtipo importante devido às suas particularidades clínicas e de manejo. A compreensão da anatomia coronariana e suas implicações clínicas é fundamental para o residente. A coronária direita irriga a parede inferior do ventrículo esquerdo, o ventrículo direito (VD), o nó sinoatrial e o nó atrioventricular. Por isso, a oclusão da CD pode manifestar-se com bradicardia (por disfunção dos nós) e hipotensão (por disfunção do VD e dependência da pré-carga). A administração de nitratos, que reduzem a pré-carga, é contraindicada ou deve ser feita com extrema cautela em IAM de parede inferior, especialmente com envolvimento do VD, pois pode precipitar choque cardiogênico. O ECG é a ferramenta diagnóstica inicial, mostrando supra de ST em II, III e aVF. O manejo do IAM com supra de ST inclui reperfusão (angioplastia primária ou trombólise), antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e outras terapias de suporte. É crucial que o residente saiba identificar os sinais de IAM de parede inferior, reconhecer as contraindicações relativas aos nitratos e compreender a importância da avaliação do ventrículo direito. O diagnóstico diferencial com condições como a Síndrome de Takotsubo, que mimetiza o IAM em contextos de estresse, também é um ponto de atenção para a prática clínica.
O IAM de parede inferior tipicamente apresenta supradesnivelamento do segmento ST nas derivações II, III e aVF. Pode haver também infradesnivelamento recíproco em aVL e V1-V2. É crucial investigar o ventrículo direito com derivações direitas (V3R, V4R).
A coronária direita irriga o nó sinoatrial (em 60% dos casos) e o nó atrioventricular (em 90% dos casos). Sua oclusão pode levar a bradicardias e bloqueios atrioventriculares. Além disso, o IAM de ventrículo direito, comum na oclusão da CD, causa disfunção ventricular direita e dependência da pré-carga, resultando em hipotensão.
Ambas podem apresentar dor torácica e alterações de ECG, mas a Síndrome de Takotsubo (cardiomiopatia por estresse) geralmente ocorre após estresse emocional ou físico intenso, com coronárias normais na angiografia e disfunção ventricular esquerda transitória com padrão de balonamento apical.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo