USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Caso 4Gestante, 42 anos, primigesta (fertilização assistida). Apresenta hipertensão arterial crônica há 7 anos, atualmente em uso de alfa metildopa 2,0 g ao dia, anlodipino 5,0 mg ao dia, AAS 100 mg ao dia e multivitamínico com ácido fólico e sulfato ferroso. Encontra-se em acompanhamento pré-natal de alto risco. Comparece à consulta pré-natal com 37 semanas de idade gestacional e realiza ultrassom obstétrico com os seguintes achados: feto em apresentação cefálica, peso estimado de 2.205 g, percentil 7, placenta posterior e índice de líquido amniótico de 11.Em internação oportuna, a paciente apresenta a seguinte avaliação clínica: PA 135x82 mmHg; FC 82 bpm; altura uterina de 32 cm; dinâmica uterina ausente; batimento cardíacos fetais 144 rítmicos; ao toque, colo grosso, posterior, pérvio para 2 cm; apresentação cefálica alta e móvel; bolsa íntegra, líquido claro com grumos grossos.A paciente está ansiosa e preocupada com o parto. Apresenta seu plano de parto com os seguintes desejos:I. parto por via vaginal;II. aguardar o tempo do bebê, com o trabalho de parto espontâneo até 42 semanas;III. presença do companheiro e de fisioterapeuta na sala de parto;IV. recusa uso de ocitocina endovenosa para acelerar as contrações;V. clampeamento do cordão umbilical pelo companheiro, em momento oportuno;VI. contato pele a pele com a criança, imediatamente após o nascimento.Todos os pontos apresentados foram discutidos com a paciente e com seu companheiro.Qual é a conduta obstétrica para resolução dessa gestação?
Gestante de alto risco (FGR, >40a, HAS) com colo desfavorável (Bishop baixo) em 37 semanas → Preparo de colo com prostaglandina.
Em gestantes de alto risco, como aquelas com restrição de crescimento fetal (FGR) e idade materna avançada, a indução do trabalho de parto é frequentemente indicada antes de 40 semanas. Se o colo uterino estiver desfavorável (Índice de Bishop baixo), o preparo cervical com prostaglandinas é o passo inicial para aumentar as chances de sucesso da indução vaginal.
O manejo da gestação de alto risco, especialmente em pacientes com comorbidades e fatores de risco adicionais como idade materna avançada e restrição de crescimento fetal (FGR), exige decisões clínicas cuidadosas e individualizadas. A decisão sobre o momento e a via de parto é crucial para otimizar os resultados maternos e perinatais. Em casos de FGR, a indução do trabalho de parto é frequentemente indicada entre 37 e 39 semanas para evitar complicações associadas à insuficiência placentária progressiva. No cenário apresentado, a paciente possui múltiplos fatores de risco que justificam a interrupção da gestação em 37 semanas. No entanto, o colo uterino desfavorável (conforme o toque vaginal, que sugere um Índice de Bishop baixo) indica que a indução direta com ocitocina teria baixa probabilidade de sucesso e aumentaria o risco de cesariana. Portanto, o preparo cervical, ou amadurecimento do colo, é o passo inicial mais adequado. As prostaglandinas (como misoprostol ou dinoprostona) são os agentes mais comumente utilizados para o preparo cervical, pois promovem o amolecimento e a dilatação do colo, tornando-o mais responsivo à ocitocina. Somente após o amadurecimento cervical, a indução com ocitocina ou a amniotomia podem ser consideradas. É importante respeitar o plano de parto da paciente, mas sempre priorizando a segurança materno-fetal, explicando as razões médicas para as condutas propostas.
Indicações incluem restrição de crescimento fetal, hipertensão arterial crônica, idade materna avançada, diabetes gestacional mal controlado, oligodramnia, entre outras condições que aumentam o risco de morbimortalidade materno-fetal se a gestação prosseguir.
O Índice de Bishop avalia a maturidade do colo uterino (dilatação, esvaecimento, consistência, posição e altura da apresentação fetal). Um Bishop baixo (<6) indica um colo desfavorável, necessitando de preparo cervical (amadurecimento) antes da indução com ocitocina para aumentar as chances de sucesso do parto vaginal.
Aguardar até 42 semanas não é seguro devido aos fatores de alto risco presentes, como a restrição de crescimento fetal (percentil 7), idade materna avançada e hipertensão crônica. Essas condições aumentam o risco de complicações como sofrimento fetal e óbito intrauterino se a gestação for prolongada.
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