HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2023
Uma mulher de 65 anos de idade tem úlcera dolorosa sobre o maléolo medial da perna direita há 4 meses. A úlcera é superficial e tem granulação pálida e secreção serosa. Tem ainda edema significativo da extremidade. A úlcera vem aumentando de diâmetro, a despeito do uso de bota de Unna. O índice tornozelo-braquial (ITB) esquerdo é 0,3. Qual deve ser o próximo passo no manejo desta paciente?
ITB < 0,5 indica DAOP grave. Úlcera com ITB baixo → investigar circulação arterial antes de qualquer intervenção.
Um Índice Tornozelo-Braquial (ITB) de 0,3 é extremamente baixo e indica doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) grave, com isquemia crítica do membro. A presença de uma úlcera que não cicatriza, especialmente com esse ITB, sugere fortemente um componente isquêmico. Antes de qualquer tratamento local ou cirúrgico, é imperativo avaliar e, se possível, restaurar o fluxo sanguíneo arterial.
Úlceras de perna são um desafio clínico comum, e sua etiologia pode ser multifatorial, incluindo componentes venosos, arteriais e neuropáticos. A avaliação inicial de uma úlcera de perna deve sempre incluir a medição do Índice Tornozelo-Braquial (ITB) para descartar ou quantificar a doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Um ITB abaixo de 0,9 é diagnóstico de DAOP, e valores abaixo de 0,5 indicam isquemia grave, muitas vezes associada à isquemia crítica de membro, que exige atenção imediata. No caso apresentado, um ITB de 0,3 é um achado alarmante, sugerindo que a úlcera, apesar de superficial e com características que poderiam lembrar uma úlcera venosa (edema, localização medial), tem um componente isquêmico predominante. A falha da bota de Unna em promover a cicatrização, e até o aumento da úlcera, reforça a necessidade de investigar a circulação arterial. A bota de Unna, que é uma terapia compressiva, é contraindicada em casos de isquemia grave, pois pode comprometer ainda mais o fluxo sanguíneo e piorar a lesão. O próximo passo essencial é a angiotomografia arterial do membro inferior. Este exame de imagem não invasivo permite visualizar detalhadamente as artérias, identificar estenoses ou oclusões e planejar uma estratégia de revascularização (endovascular ou cirúrgica). A restauração do fluxo sanguíneo é fundamental para a cicatrização da úlcera isquêmica e para a preservação do membro, sendo prioritária antes de qualquer intervenção local na úlcera, como enxerto de pele.
O ITB é uma ferramenta diagnóstica simples e não invasiva que avalia a presença e a gravidade da doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Um ITB < 0,9 indica DAOP, e valores < 0,5 sugerem isquemia grave, sendo crucial para guiar o manejo e contraindicar terapias compressivas em úlceras.
Com um ITB tão baixo (0,3), há forte suspeita de isquemia crítica do membro. A angiotomografia arterial é essencial para mapear a anatomia vascular, identificar o local e a extensão das obstruções arteriais, e planejar uma possível revascularização (angioplastia ou cirurgia) para melhorar o fluxo sanguíneo e promover a cicatrização da úlcera.
A bota de Unna, que aplica compressão, é contraindicada em pacientes com ITB < 0,5 devido ao risco de agravar a isquemia e causar necrose tecidual. Em casos de ITB entre 0,5 e 0,8, a compressão deve ser usada com cautela e sob supervisão, com níveis de pressão reduzidos.
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