Ampliação de Margens no Melanoma: Critérios de Breslow

SES-RJ - Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro — Prova 2025

Enunciado

A respeito da recomendação de ampliação de margens após realização de uma biópsia excisional de uma lesão cutânea cujo anatomopatológico evidenciou tratar-se de um melanoma de Breslow 1,5 mm, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Deve-se ampliar a margem em 0,5 cm.
2. B) Deve-se ampliar a margem em 1 cm.
3. C) Deve-se ampliar a margem em 1-2 cm.
4. D) Deve-se ampliar a margem em 2 cm.
5. E) Não há necessidade de ampliar as margens.

Pérola Clínica

Breslow 1,01-2,0 mm → Ampliação de margem de 1-2 cm.

Resumo-Chave

A margem de ampliação cirúrgica no melanoma é estritamente dependente da espessura de Breslow; para lesões entre 1,01 e 2,0 mm, a recomendação é de 1 a 2 cm.

Contexto Educacional

O manejo do melanoma cutâneo evoluiu significativamente com a padronização das margens cirúrgicas baseadas na profundidade de invasão vertical, medida pelo índice de Breslow. O objetivo da ampliação de margens após a biópsia excisional diagnóstica é remover possíveis focos de células tumorais microscópicas adjacentes à cicatriz primária, reduzindo a taxa de recorrência local. Para um melanoma de 1,5 mm (estágio pT2a se não houver ulceração), a literatura sustenta que margens de 1 cm são tão seguras quanto 2 cm em termos de sobrevida global, permitindo flexibilidade clínica (1-2 cm) dependendo da localização anatômica e viabilidade de fechamento primário. Além da cirurgia, o estadiamento linfonodal e a vigilância rigorosa são pilares do tratamento, especialmente em lesões de espessura intermediária, onde o risco de metástase linfonodal oculta é relevante.

Perguntas Frequentes

Quais são as margens recomendadas para cada faixa de Breslow?

As margens de ressecção cirúrgica para o melanoma invasivo são padronizadas internacionalmente: para melanoma in situ, a margem recomendada é de 0,5 a 1,0 cm. Para melanomas com espessura de Breslow ≤ 1,0 mm, a margem é de 1 cm. Para lesões com Breslow entre 1,01 mm e 2,0 mm, a margem deve ser de 1 a 2 cm. Para melanomas com Breslow > 2,0 mm, a margem padrão é de 2 cm. Essas recomendações visam equilibrar o controle local da doença e a redução do risco de recorrência com a preservação funcional e estética do paciente, evitando ressecções excessivamente extensas sem benefício comprovado em sobrevida.

Por que a biópsia inicial deve ser excisional?

A biópsia inicial de uma lesão suspeita de melanoma deve ser preferencialmente excisional, com margens mínimas (1 a 3 mm), para permitir a avaliação histopatológica completa de toda a lesão. Isso é crucial para a determinação precisa do índice de Breslow (profundidade de invasão em milímetros), que é o principal fator prognóstico e o determinante das margens de ampliação definitivas. Biópsias incisionais ou por punch podem subestimar a espessura real da lesão se não atingirem a área de maior profundidade, o que comprometeria o planejamento cirúrgico e o estadiamento correto do paciente.

Quando indicar a pesquisa de linfonodo sentinela?

A pesquisa de linfonodo sentinela (PLNS) é geralmente indicada para pacientes com melanoma cutâneo que apresentam Breslow ≥ 0,8 mm ou em lesões com Breslow < 0,8 mm que possuam fatores de risco adicionais, como ulceração histológica ou alto índice mitótico (embora o índice mitótico tenha perdido peso nos critérios mais recentes do AJCC 8). No caso de um melanoma com Breslow de 1,5 mm, a PLNS está formalmente indicada e deve ser realizada no mesmo tempo cirúrgico da ampliação de margens, pois fornece informações prognósticas cruciais e orienta a necessidade de terapias adjuvantes sistêmicas.

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