UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2025
Uma mulher de 68 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, foi diagnosticada com doença renal crônica há 5 anos. Seu quadro é acompanhado regularmente, mas nos últimos meses apresentou piora da função renal, com aumento progressivo da creatinina sérica, que atualmente está em 4,2 mg/dL. Ela relata fadiga, prurido e inchaço nos tornozelos. Nos exames laboratoriais recentes, observa-se uma taxa de filtração glomerular estimada de 18 mL/min/1,73m², anemia leve e K+: 6,0 mEq/L. O exame físico revela edema de membros inferiores (2+/4+) e pressão arterial de 150/90 mmHg. Diante desse quadro clínico, a conduta mais apropriada para o manejo desta paciente é
DRC estágio 5 (TFG < 15 mL/min/1,73m²) com sintomas urêmicos e hipercalemia → preparar para Terapia Renal Substitutiva (TRS).
Pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em estágio avançado (TFG < 15 mL/min/1,73m²), especialmente aqueles que desenvolvem sintomas urêmicos como fadiga e prurido, e complicações como hipercalemia refratária, necessitam de preparação para Terapia Renal Substitutiva (TRS). A TFG de 18 mL/min/1,73m² já indica um estágio avançado, e a presença de sintomas e hipercalemia reforça a necessidade de intervenção.
A Doença Renal Crônica (DRC) é uma condição progressiva e irreversível que afeta milhões de pessoas globalmente. Ela é classificada em estágios com base na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), sendo o estágio 5 (TFGe < 15 mL/min/1,73m²) o mais avançado, caracterizado por insuficiência renal terminal. Pacientes com DRC frequentemente apresentam comorbidades como diabetes mellitus e hipertensão, que são as principais causas da doença. A progressão da DRC leva ao acúmulo de toxinas urêmicas, resultando em uma série de sintomas e complicações que afetam múltiplos sistemas orgânicos. O manejo da DRC em estágios avançados exige uma avaliação cuidadosa e individualizada. Quando a TFGe atinge níveis críticos (geralmente abaixo de 15 mL/min/1,73m²) e o paciente desenvolve sintomas urêmicos significativos ou complicações metabólicas graves, como hipercalemia refratária, acidose metabólica ou sobrecarga volêmica, a Terapia Renal Substitutiva (TRS) torna-se imperativa. A TRS pode ser realizada por meio de hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal, e a escolha do método deve ser discutida com o paciente, considerando suas preferências e condições clínicas. É crucial que a preparação para a TRS seja iniciada precocemente, antes que o paciente se torne gravemente sintomático ou instável. Isso inclui a educação do paciente sobre as opções de tratamento, a criação de acessos vasculares (para hemodiálise) ou peritoneais (para diálise peritoneal) e a avaliação para transplante renal. O tratamento conservador, embora importante nos estágios iniciais, não é suficiente para controlar as complicações da DRC estágio 5. A otimização de medicamentos, como inibidores da ECA, deve ser feita com cautela em estágios avançados devido ao risco de hipercalemia e piora da função renal, e a restrição de potássio é fundamental, mas pode não ser suficiente para controlar a hipercalemia grave.
Os principais critérios para iniciar a TRS incluem uma taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 15 mL/min/1,73m² (DRC estágio 5), associada a sintomas urêmicos refratários (como fadiga, náuseas, vômitos, prurido, encefalopatia), complicações metabólicas graves (hipercalemia refratária, acidose metabólica grave) ou sobrecarga volêmica não responsiva a diuréticos.
Os sintomas urêmicos que indicam a necessidade de TRS incluem fadiga intensa, anorexia, náuseas, vômitos, perda de peso, prurido generalizado, cãibras musculares, neuropatia periférica, pericardite urêmica e encefalopatia urêmica (confusão, convulsões).
A hipercalemia é uma preocupação séria na DRC avançada porque os rins perdem a capacidade de excretar potássio eficientemente. Níveis elevados de potássio podem levar a arritmias cardíacas graves e potencialmente fatais, exigindo intervenção imediata, que pode incluir a TRS.
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