UFPA/HUJBB - Hospital Universitário João de Barros Barreto - Belém (PA) — Prova 2025
Um homem de 75 anos, hipertenso e com insuficiência cardíaca, vem à consulta de acompanhamento queixando-se de tontura há 2 meses. Relata que os episódios são paroxísticos, às vezes relacionados à mudança de decúbito, mas às vezes espontâneos. Nega perda da consciência nesses episódios. Refere estar menos disposto para realizações de suas tarefas habituais, ficando mais cansado em atividades como tomar banho. Está com terapia medicamentosa otimizada há mais de um ano, aderente e na meta de controle pressórico. Em uso de carvedilol 25mg 12/12hs, enalapril 40mg/dia, espironolactona 25mg/dia e anlodipina 10mg/dia. No exame físico, ele está consciente, com frequência cardíaca irregular, pressão arterial de 110/70 mmHg e frequência respiratória normal. Realizado o ECG a seguir.Com base nesse caso clínico e no traçado do ECG, a conduta mais adequada é
Idoso, IC, tontura/cansaço + bradiarritmia sintomática refratária à otimização medicamentosa → Marcapasso URGENTE.
Um paciente idoso com insuficiência cardíaca, em uso de múltiplas medicações cardiovasculares, que apresenta tontura e cansaço progressivos associados a frequência cardíaca irregular (sugestivo de bradiarritmia sintomática), e que já teve a terapia otimizada, tem indicação de marcapasso de urgência para aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida.
As bradiarritmias sintomáticas em pacientes idosos, especialmente aqueles com insuficiência cardíaca (IC), representam um desafio clínico significativo. A tontura e o cansaço relatados são sintomas clássicos de hipoperfusão cerebral e sistêmica devido à baixa frequência cardíaca. Pacientes com IC frequentemente utilizam medicações que podem deprimir a condução cardíaca, como betabloqueadores, o que complica o manejo. A fisiopatologia envolve a disfunção do sistema de condução cardíaco, seja no nó sinusal (síndrome do seio doente) ou no nó atrioventricular (bloqueios AV). Em pacientes com IC, a bradicardia pode comprometer ainda mais a função ventricular já debilitada, levando a uma piora dos sintomas e da qualidade de vida. O ECG, embora não fornecido, provavelmente revelaria uma bradiarritmia significativa ou um bloqueio AV avançado. A conduta mais adequada, neste cenário de bradiarritmia sintomática refratária à otimização medicamentosa e com impacto na qualidade de vida, é a implantação de um marcapasso. O marcapasso garante uma frequência cardíaca adequada, aliviando os sintomas e permitindo a manutenção da terapia otimizada para a IC. Tentar apenas ajustar medicamentos pode ser insuficiente ou prejudicial, especialmente se a bradicardia for intrínseca e grave.
Os sintomas incluem tontura, síncope, pré-síncope, fadiga, dispneia aos esforços, dor torácica e sinais de insuficiência cardíaca, todos relacionados à baixa frequência cardíaca e consequente redução do débito cardíaco.
Em idosos, as causas mais comuns incluem disfunção do nó sinusal (síndrome do seio doente) e bloqueios atrioventriculares de segundo ou terceiro grau, que podem ser exacerbados por medicações como betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio.
Embora o carvedilol possa contribuir para a bradicardia, ele é fundamental no tratamento da insuficiência cardíaca. Suspender ou reduzir sua dose sem uma solução definitiva para a bradiarritmia sintomática pode piorar a IC. A instalação de um marcapasso permite manter a otimização da terapia medicamentosa da IC.
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