HM São José - Hospital Municipal de São José (SC) — Prova 2022
Paciente de 38 anos submeteu-se a histerectomia total abdominal há 2 semanas por leiomioma uterino. Refere que há 10 dias não consegue segurar a urina, necessitando usar absorvente o tempo todo. Apesar disso, consegue manter desejo miccional e micções normais, cerca de 3 a 4 vezes ao dia. Qual exame subsidiário está mais indicado?
Incontinência urinária súbita pós-histerectomia com micções normais → suspeitar de fístula vesicovaginal; estudo urodinâmico pode auxiliar no diagnóstico.
A incontinência urinária súbita e contínua após histerectomia, mesmo com micções normais, sugere uma fístula vesicovaginal. Embora o estudo urodinâmico avalie a função do trato urinário inferior, ele pode ser útil para descartar outras causas de incontinência e, indiretamente, levantar a suspeita de fístula ao demonstrar perda contínua de urina.
A incontinência urinária é uma complicação potencial de procedimentos ginecológicos, como a histerectomia, e pode impactar significativamente a qualidade de vida da paciente. A apresentação clínica de perda urinária contínua e súbita, que se inicia dias ou semanas após a cirurgia, mesmo com micções voluntárias normais, é altamente sugestiva de uma fístula vesicovaginal, uma comunicação anormal entre a bexiga e a vagina. A fisiopatologia da fístula vesicovaginal pós-histerectomia geralmente envolve lesão iatrogênica da bexiga durante a cirurgia, seguida de necrose tecidual e formação da fístula. O diagnóstico diferencial inclui incontinência de esforço, incontinência de urgência e incontinência por transbordamento. O estudo urodinâmico é um exame funcional que avalia a dinâmica do trato urinário inferior, podendo identificar disfunções do esfíncter ou do detrusor. Embora não seja o exame primário para visualizar uma fístula, ele pode ser útil para descartar outras causas de incontinência e, ao demonstrar perda contínua de urina sem relação com a função vesical, pode levantar a suspeita de fístula. A conduta diagnóstica para fístula vesicovaginal geralmente envolve uma combinação de exames. O teste do corante (azul de metileno na bexiga com tampão vaginal) é frequentemente o primeiro passo. A cistoscopia e a vaginoscopia permitem a visualização direta da fístula. Exames de imagem como a urografia excretora ou a tomografia com contraste da pelve podem ajudar a delinear a anatomia e a extensão da fístula. O tratamento definitivo é cirúrgico, visando o fechamento da comunicação.
Os principais sinais de alerta incluem perda contínua e involuntária de urina pela vagina, que pode começar dias ou semanas após a cirurgia, mesmo com a paciente mantendo micções normais e desejo miccional.
O estudo urodinâmico avalia a função da bexiga e uretra, medindo pressões e fluxos. Ele pode identificar disfunções do esfíncter, hiperatividade detrusora ou, no caso de fístula, pode mostrar perda de urina que não se correlaciona com o aumento da pressão intra-abdominal ou contrações detrusoras, sugerindo uma comunicação anormal.
Além do estudo urodinâmico, podem ser indicados o teste do absorvente, cistoscopia, vaginoscopia, teste do corante (azul de metileno na bexiga), urografia excretora ou tomografia computadorizada com contraste para localizar e caracterizar a fístula.
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